我院肥胖病門診特色
糖尿病是慢性疾病，與肥胖關系密切，臨床中糖尿病合并肥胖的人很多，也稱為“糖胖病”（Diabesity）。Joslin《糖尿病手冊》中道：“糖尿病因肥胖而產(chǎn)生，糖尿病也因肥胖而滅亡！”肥胖患者“三高”的比例大幅增加，這就增加了心腦血管疾病如動脈粥樣硬化、冠心病、心肌梗塞、腦卒中等的發(fā)生，而這些疾病也恰恰是糖胖病患者容易出現(xiàn)的合并癥或并發(fā)癥。
肥胖是糖尿病腎臟病變的獨立危險因素，可導致慢性腎臟病的惡化，減輕體重有利于減少慢性腎臟病患者的尿蛋白。超重和肥胖T2DM患者減重3%-5%，即能產(chǎn)生血糖、HbA1C、血壓、三酰甘油（TG）均顯著降低。在一定范圍內(nèi)，減重越多，獲益越大。因此，減重有利于健康已成共識。
因此我院特設立肥胖病門診，該門診是以內(nèi)分泌科為主導，有針灸推拿科、普外科等相關科室專家參與的綜合門診。可以對2型糖尿病合并肥胖的患者給予專業(yè)的行為方式指導、醫(yī)學營養(yǎng)治療、中藥辨證施治、中藥體質(zhì)干預、針灸、埋線、推拿等中醫(yī)傳統(tǒng)治療，重癥手術治療等治療措施。旨在為肥胖患者提供全方位的健康服務，指導患者科學、規(guī)范減重，防治并發(fā)癥發(fā)生。
肥胖病門診針對人群：
2型糖尿病合并單純性肥胖的患者。單純性肥胖是指無內(nèi)分泌疾病或找不出可能引起肥胖的特殊病因。單純性肥胖者占肥胖癥總人數(shù)≥95%。
肥胖病門診特色：
一、綜合治療，多種治療手段。多管齊下。
（一）飲食治療
1.基本內(nèi)容：限制膳食熱量，調(diào)整膳食結構與改變膳食習慣。
2.限制膳食熱量，不鼓勵也不能長期采用極低熱量飲食（800kcal/d），采用中等度降低熱量攝入，成人每日攝入量比其所需能量少500-600kcal即可。
3.調(diào)整膳食結構，采用適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、含復雜碳水化合物和低脂肪、低能量膳食。蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪25%，碳水化合物60%-65%，須保證充足維生素和礦物質(zhì)的補充。食物纖維對減肥有幫助作用，減肥食品的主要成分要求：產(chǎn)熱量低，營養(yǎng)物質(zhì)豐富，增加不易消化吸收成分比例。
4.改變飲食習慣，飲食應當有充足的營養(yǎng)素，熱量要低，少食多餐，放慢進餐速度，不要進餐后即睡或靜坐不動，減少鹽攝入量，以免增加體內(nèi)水潴留，少吃刺激食欲的食物。
（二）運動療法
1.運動項目選擇，減肥運動項目選擇有氧運動，經(jīng)典的有氧運動是長跑、快走、登山、游泳、有氧健美操等。一般減肥運動時間每次60分鐘左右，達到運動中最適心率持續(xù)時間12分鐘以上。
2.運動時間選擇，早晨，清晨身體活動所需熱量的50%靠脂肪氧化來提供的，有利于消耗體內(nèi)更多的脂肪。晚餐前2小時，研究證明，在晚餐前2小時進行運動比其他時間更能有效地減少體脂。
3.運動強度的選擇，最佳運動強度心率在120-180次/分，常用運動結束后10s內(nèi)即時脈搏來反映運動強度。最適運動心率的計算方法，最適運動心率=心力儲備【最大心率（220-年齡）-安靜心率】*75%+安靜心率。
（三）行為治療
行為療法是幫助肥胖者改善其不良的生活習慣，建立健康的飲食和運動習慣，達到減輕體重、成功維持體形的治療方法。
1.自我監(jiān)測：指行為模式以及行為反饋的觀察和記錄。具體方法是觀察和記錄自己每天的行動，包括：a）總熱量、脂肪、食物類別、攝入量、攝入方法、攝入時間，甚至進餐時的心情等飲食日記；b）運動種類、強度、時間、頻率等運動日記；c）每天的體重變化日記。
2.刺激控制：指識別與不良生活方式有關的環(huán)境因素。
3.認知重塑：指改變患者不符合實際的目標和不正確的想法。
4.應激處理：應激主要與反彈和過多攝入有關，可觸發(fā)不健康的飲食行為，應激處理是教會患者識別和應付應激和緊張。
5.厭惡療法：使肥胖者產(chǎn)生厭食，避免過食。
（四）藥物及物理治療
1.中藥治療，辨證施治：
①脾虛濕阻 治則：健脾益氣利濕 防己黃芪湯合苓桂術甘湯加減。
黃芪25 防己10 蒼術10 白術10 茯苓15 澤瀉15 車前子20 桂枝20 甘草5萊菔子15
②胃熱濕阻 治則：清熱利濕 防風通圣散合己椒藶黃丸加減。
防風10 黃芩10 白術10 炒梔子10 防己10 椒目5 葶藶子10 草決明15
③肝郁氣滯 治則：疏肝理氣清熱 柴胡疏肝散加減。
柴胡10 枳殼10 香附10 白術15 茯苓20 郁金10 丹皮10 黃芩10 萊菔子15草決明15 合歡花10
④脾腎陽虛 治則：溫腎健脾化濕 金匱腎氣丸合防己黃芪湯加減。
熟地15 茯苓20 山萸肉10 丹皮10 澤瀉15 炮附子5 肉桂1.5 黃芪15 防己10 茅根20
⑤陰虛內(nèi)熱 治則：滋養(yǎng)肝腎 杞菊地黃丸加減。
生地20 澤瀉15 杞子15 菊花15 黃精15 元參10 女貞子15 酸棗仁10 石斛10葛根10
2.針灸
治法： 取脾經(jīng)，胃經(jīng)，沖脈，任脈穴位為主。
主穴：中脘、氣海、滑肉門、大橫、梁丘。
配穴：脾虛不運型配足三里、陰陵泉、三陰交、公孫；胃熱滯脾型配合谷、曲池、豐隆、內(nèi)庭；痰濁內(nèi)盛型配肺俞、太淵、豐隆、章門、太白；脾腎陽虛型配關元、足三里、三陰交、照海。食欲亢進明顯配上脘、手三里、足三里、下巨虛；便秘配腹結、支溝、上巨虛；閉經(jīng)或月經(jīng)稀少配合谷、關元、帶脈、子宮、血海、三陰交；浮腫配上脘、水分、天樞、太淵、陰陵泉、陰谷、復溜。伴高血壓病者配風池、太沖；伴高脂血癥者配足三里、太白、陽陵泉；伴冠心病者配內(nèi)關、膻中、三陰交；伴糖尿病者配陽池、足三里、三陰交。
耳穴：王不留行籽貼肺、胃、脾、大腸、交感、內(nèi)分泌、三焦、下丘腦、皮質(zhì)下，嗜睡加神門，便秘加便秘點。每3天1次，2月為1療程。
3.物理因子
中頻采用高級電腦中頻電療儀，利用中頻電流作用于肥胖部位，使其運動產(chǎn)生熱能，使體內(nèi)脂肪一部分消耗掉，一部分轉化成肌肉而達到減肥效果，同時對降低人體膽固醇、甘油三酯有明顯療效。治療時用1號大電極對稱置于腹部的天樞穴，2號大電極置于腰部兩側的腎俞穴。中頻采用l－2 kc，每天1次，7d為1療程，每次30min，l療程后休息1周，共做4療程。在治療過程中局部有麻感和緊縮感，腹部肌肉做有節(jié)律的收縮運動，盡量加大輸出電流強度，使腹部盡量收縮，當局部感到疼痛或不適時可適量減少輸出電流，這樣可獲得最佳治療效果。
4.西藥
a.非中樞性減肥藥 奧利司他，b.作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、抑制食欲類藥物 鹽酸西布曲明。
（五）手術
僅用于重度肥胖（BMI＞40或35并有嚴重并發(fā)癥），吸脂術、切脂及其他減少失誤吸收的手術如胃旁路術、小胃手術、垂直結扎胃成形術、腹腔鏡下胃減容術。
二、發(fā)揮優(yōu)勢，揚長避短
常用減肥藥脂肪酶抑制劑奧利司他和去甲腎上腺素再攝取抑制劑西布曲明，這些藥物可能短期內(nèi)的療效顯著，但副作用大，安全性低，且容易反彈。而中醫(yī)治療以整體觀、辨證論治為指導，不僅能夠減輕體重，而且可以增強機體免疫力，且療效持久穩(wěn)定。因此，中醫(yī)藥在肥胖癥的治療方面具有很大的優(yōu)勢。我科充分發(fā)揮中醫(yī)辨證施治的優(yōu)勢。因人施治，一人一方，根據(jù)就診的患者的四診情況及平素的飲食、生活偏嗜，辨證施方，減重療效確切。
三、名醫(yī)坐堂，經(jīng)驗傳承
肥胖病門診負責人杜積慧主任醫(yī)師，主任醫(yī)師，煙臺市中醫(yī)藥學會糖尿病分會主任委員；煙臺市醫(yī)學會糖尿病專業(yè)委員會副主任委員；中華中醫(yī)藥學會養(yǎng)生康復分會委員；中國中西醫(yī)結合學會內(nèi)分泌專業(yè)委員會委員；山東中醫(yī)藥學會糖尿病專業(yè)委員會委員。山東中醫(yī)藥大學兼職教授，濱州醫(yī)學院碩士生導師。煙臺市學科帶頭人，煙臺市名中醫(yī)，第三批全國名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作繼承人，擅長中西醫(yī)結合治療糖尿病及其并發(fā)癥、甲狀腺疾病等。先后在核心期刊發(fā)表論文20余篇，主持的多項課題均獲得煙臺市科技局三等獎。在長期的臨床實踐中，積累了診治肥胖病的大量臨床經(jīng)驗。杜積慧主任醫(yī)師在臨床中治療單純性肥胖時，因時制宜。深諳古代文獻中論述該病的病機、方藥的精髓，又不拘泥于古代文獻。考慮時代的變遷及生活習慣的改變對人體的影響，立法上以祛邪為主，輔以扶正; 選方用藥上隨證化裁、圓機活法。扶正方面善于運用多種方法健脾運。同時杜積慧主任醫(yī)師強調(diào)要善于治病求本，導致臨床出現(xiàn)同一癥候的背后往往可能有著不同的原因，身為醫(yī)者要善于透過現(xiàn)象看到本質(zhì)。只有抓住精髓和核心，有的放矢臨床上才能有所建樹，取得療效。
四、年齡不同，證治不同
在治療糖尿病合并單純性肥胖患者之時，強調(diào)辨不同年齡病患體質(zhì)之不同，以明確身體易感因素及發(fā)生發(fā)展方向。故根據(jù)不同年齡患者生理體質(zhì)不同，治療亦有所區(qū)別。
（一）少年兒童 兒童肥胖患者多由于先天稟賦不足，致腎陽無以溫煦脾陽；或后天飲食不節(jié)，致脾虛無以運化水谷。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，脾常不足，腎常虛，若多食肥甘、少動，致使精微不歸?；?，水濕內(nèi)停，聚濕生痰，痰從脂化，則膏脂積于體內(nèi)發(fā)為肥胖。故徐師臨證期間對于兒童肥胖多以滋補脾腎之法，重視先天，培補后天。
（二）青中年 現(xiàn)代社會節(jié)奏增快，造成青中年人群生活壓力的增大，易致肝氣疏泄不暢，而氣行則津行，氣滯則濕阻，久之則聚濕生痰。且肝對脾胃運化亦有促進作用，如肝疏泄不暢，則影響脾之健運，更加重脾虛，使水濕不化，郁結為痰飲，痰濕內(nèi)生則發(fā)為肥胖。故徐師臨證之時，對于青中年肥胖患者，在健脾的同時亦注重調(diào)肝，健脾益氣以治本虛，調(diào)暢氣機以解肝郁，輔以化痰散瘀之品，以期標本同治，內(nèi)生和諧。
（三）老年 老年肥胖多由青中年肥胖發(fā)展而來，責之于先天稟賦不足，素體多虛，除脾虛貫穿始終以外，隨年齡增長，臟腑虧虛，精、氣、血虧耗，腎精不足，陰液虧虛，不能濡養(yǎng)肝陰，肝陰不足又下劫腎陰，終致肝腎陰虛。老年氣血衰減，加之運行日趨滯澀，而陰虛內(nèi)熱消爍津液，致瘀血痰濁內(nèi)生，臟腑功能失調(diào)，水谷精微不歸正化，形成膏脂。故徐師治療老年肥胖多在健運脾胃基礎上佐以培補氣血、滋養(yǎng)肝腎、化痰祛瘀之品，以得標本兼治，脂除病瘥之功。
典型病例
病例1：王某，女，42歲。2016年7月18日初診。主訴:肥胖10余年，乏力4年，加重伴下肢腫脹1個月?；颊呓?個月來無明顯誘因乏力加重，雙下肢腫脹，自訴平日運動較少，少氣懶言，神疲乏力，久坐喜臥懶動，未曾系統(tǒng)治療，既往糖尿病病史，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)28.9?，F(xiàn)主癥:乏力，少氣懶言，腹大脹滿，雙下肢輕度凹陷性水腫，月經(jīng)周期正常，量少，色可，有少量血塊，舌黯苔白厚膩，脈細澀。行血生化檢查、血、尿常規(guī)未見明顯異常。證屬脾氣虧虛，瘀血阻滯，予四君子湯合生脈散加減。藥物組成:生黃芪30g，白術15g，茯苓20g，麥門冬20g，五味子9g，澤瀉20 g，澤蘭20 g，荷葉20 g，決明子30 g，車前子30 g，益母草30 g，牡丹皮15 g，薏苡仁30 g。日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次服，共7劑。囑患者注意飲食控制及適量運動，調(diào)節(jié)精神，參與日?；顒?，于1周后復診。2016年7月25日二診，患者感乏力較前明顯減輕，雙下肢未再有腫脹，僅感手足心熱，原方加用地骨皮30g。囑患者服藥1個月后復診。2016年8月25日三診，患者訴已無明顯乏力，體質(zhì)量減輕約4kg，未訴其他明顯不適。囑患者注意飲食及運動，保持精神愉悅。
按: 本案患者神疲乏力，少氣懶言，以四君子湯合以生脈散補脾益氣，培補后天之本，使飲食物得以轉化運輸，散精于各臟?；颊咴陆?jīng)量少，內(nèi)有血塊，瘀血阻滯，使水濕不得以化，發(fā)為水腫，故以益母草、車前子、牡丹皮、澤瀉、澤蘭配伍應用，使瘀血得開，水濕得化，決明子、荷葉相須使用，使脂質(zhì)得消。
病例2：患者張某，女，46歲。2016年6月4日就診于杜積慧主任主訴：身體發(fā)胖6年。病史：2型糖尿病病史，40歲后身體逐漸發(fā)胖，多食善饑，口渴欲飲，倦怠乏力，眠可，小便調(diào)，大便偏干。舌質(zhì)紅苔黃而干，脈弦。體重90kg，身高163cm，體重指數(shù)33.87kg/m2。西醫(yī)診斷：肥胖?。?型糖尿病，中醫(yī)診斷：肥胖癥（胃熱陰虛證）。治法：清胃熱，滋腎陰；方藥：玉女煎加減。桑白皮20g，地骨皮20g，石膏30g，知母12g，熟地黃30g，黃芩8g，麥冬20g，牛膝12g，荷葉20g，黃柏9g，茯苓15g，山藥20g，桑葉30g，煅瓦楞子30g，熟大黃12g，川芎6g，赤芍6g，丹參20g，生姜12g，炒蒺藜30g，澤瀉10g，炒梔子10g，炒決明子25g。21劑，水煎服。日1劑。二診：2016年6月25日。多食善饑較前明顯改善，乏力減輕，大便較前略偏稀，日1-2行。舌脈同前。上方去荷葉、桑葉，加菊花6g，黃連5g，15劑，水煎服，日1劑。2016年7月9日復診，體重較前減輕10kg，無明顯不適癥狀?；颊咭罄^續(xù)服用以繼續(xù)減重。2016年9月3日患者復診，體重總共減輕30kg。停用中藥，繼續(xù)生活方式改善。長期隨訪，體重未反彈。
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