眩暈?。ㄔl(fā)性高血壓病）診療方案
眩暈?。ㄔl(fā)性高血壓?。┦侵赣捎谘獕荷咭鸬念^暈?zāi)垦?，甚至頭痛癥狀。
王皓光名中醫(yī)專家認(rèn)為，眩暈早在《內(nèi)經(jīng)》就有對(duì)其病因、病性及臟腑歸屬的記載，眩暈可由風(fēng)、痰、虛引起，故有“無風(fēng)不作眩”、“無痰不作眩”、“無虛不作眩”的說法。眩暈的病因病機(jī)以“風(fēng)”“火”“痰”“虛”四字可概括，治療原則為虛補(bǔ)實(shí)瀉，調(diào)整陰陽。虛實(shí)夾雜者或由虛致實(shí)，或由邪實(shí)致虛，當(dāng)扶正以祛邪，或祛邪以安正，臨床應(yīng)權(quán)衡緩急輕重，酌情論治。
一、診斷
(一)診斷標(biāo)準(zhǔn)
1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南一中醫(yī)病證部分》(2008年)，及《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(王永炎、嚴(yán)世蕓主編，第二版，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009年)。
(1)頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)，輕則閉目即止，重者如坐舟船，甚則仆倒。
(2)可伴惡心嘔吐、眼球震顫、耳鳴耳聾、汗出、面色蒼白等。
(3)起病較急，常反復(fù)發(fā)作，或漸進(jìn)加重。
2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局中國高血壓聯(lián)盟和國家心血管病中心制定的《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》
（1）未應(yīng)用抗高血壓藥物情況下，平均收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）平均舒張壓（DBP）≥90mmHg；
（2）既往有高血壓史，目前近4周內(nèi)應(yīng)用抗高血壓藥物治療的個(gè)體。
診斷要點(diǎn)：
(1)眩暈為發(fā)作性視物或自身旋轉(zhuǎn)感、晃動(dòng)感，不穩(wěn)感，多因頭位或(和)體位變動(dòng)而誘發(fā)。
(2)眩暈同時(shí)或伴有其他腦干等一過性缺血的癥狀，如眼癥(黑蒙、閃光、視物變形、復(fù)視等)、內(nèi)耳疼痛、肢體麻木或無力，猝倒、昏厥等。
(3)有輕微腦干損害體征，如角膜和(或)咽部反射減退或消失，調(diào)節(jié)和(或)輻輳障礙，自發(fā)性或轉(zhuǎn)頸壓迫一側(cè)椎動(dòng)脈后誘發(fā)的眼震以及陽性的病理反射等。
(4)測血壓，查血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及心電圖、電測聽、腦干誘發(fā)電位、頸椎X線攝片、經(jīng)顱多普勒超聲等有助明確診斷。有條件做CT、MRl或MRA檢查。
(5)腫瘤、腦外傷、血液病、腦梗死、腦出血等引起的眩暈患者除外。
眩暈程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：參照《眩暈》(粟秀初，黃如訓(xùn)主編，第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，第二版，2008年)。
0級(jí)：無眩暈發(fā)作或發(fā)作已停止。
1級(jí)：眩暈發(fā)作中和過后的日常生活均不受影響。
11級(jí)：發(fā)作中的日常生活被迫停止，過后很快完全恢復(fù)。
1Ⅱ級(jí)：發(fā)作過后大部分日常生活能自理。
Ⅳ級(jí)：過后大部分日常生活不能自理。
V級(jí)：發(fā)作過后全部日常生活不能自理，且需別人幫助。
輕度：0、I級(jí)；中度：Il、Ⅲ級(jí)；重度：Ⅳ、V級(jí)。
(二)眩暈病（原發(fā)性高血壓?。┳C候診斷
1．痰濁中阻證：眩暈有旋轉(zhuǎn)感或搖晃感、漂浮感，頭重如裹，伴有惡心嘔吐或惡心欲嘔、嘔吐痰涎，食少便溏，舌苔白或白膩，脈弦滑。
2．陰虛陽亢證：頭暈?zāi)繚?，心煩失眠，多夢，面赤，耳鳴，盜汗，手足心熱，口干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)。
3．氣虛血瘀證：頭暈?zāi)垦＃瑒?dòng)則加劇，遇勞則發(fā)，唇甲紫紺，肌膚甲錯(cuò)，或頭痛，乏力，舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)弱或澀。
4.痰瘀互結(jié)證：眩暈而頭重昏蒙，伴胸悶惡心，肢體麻木或刺痛，唇甲紫紺，肌膚甲錯(cuò)，或皮膚如蟻行狀，或頭痛，舌質(zhì)暗有瘀斑，苔薄白，脈滑或澀。
二、中醫(yī)治療方案
本方案適用于18歲以上原發(fā)性高血壓人群，不適用于兒童高血壓、妊娠高血壓、合并嚴(yán)重慢性腎臟疾病的高血壓及繼發(fā)性高血壓人群。
(一)辨證選擇口服中藥湯劑
1．痰濁中阻證
治法：祛風(fēng)化痰，健脾和胃。
推薦方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。制半夏、白術(shù)、天麻、茯苓、生姜、橘紅、大棗。
2．陰虛陽亢證
治法：鎮(zhèn)肝息風(fēng)，滋陰潛陽。
推薦方藥：鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減。懷牛膝、代赭石、生龍骨、生牡蠣、生龜板、生白芍、元參、天冬、川楝子、生麥芽、茵陳、甘草。
3．氣虛血瘀證
治法：益氣活血化瘀
推薦方藥;補(bǔ)陽還五湯加減。黃芪、赤芍、川芎、當(dāng)歸尾、地龍、桃仁、紅花。
4．痰瘀互結(jié)證
治法：活血化痰，通絡(luò)開竅。
推薦方藥：半夏白術(shù)天麻湯合通竅活血湯加減。半夏、白術(shù)、天麻、茯苓、陳皮、石菖蒲、竹茹、丹參、赤芍、桃仁、川芎、紅花、牛膝、郁金等。
(二)中成藥治療：建議加上靜脈注射藥物，并根據(jù)證型，可選用前兩個(gè)，主要是體現(xiàn)我科目前常用藥物，包括口服和靜脈用藥。
痰濁中阻證可選用牛黃降壓丸；陰虛陽亢證選清腦降壓片等；氣虛血瘀證選養(yǎng)血清腦顆粒；痰瘀互結(jié)證選血塞通片等。
辨證選擇靜脈滴注中藥注射液，可選用天麻素注射液、血栓通注射液、川芎嗪、平眩膠囊等。
（三）外治法
1．中藥熏藥
(1)夏枯草30g、鉤藤20g、桑葉15g、菊花20g。上藥制成煎劑，用時(shí)加溫至50℃左右，浸泡雙足，兩足相互搓動(dòng)，每次浴足20～30分鐘，每日2次，10～15天為1個(gè)療程。
(2)鉤藤20g、吳茱萸10g、桑寄生30g、夏枯草30g，水煎取藥液1500m1，加入食醋100m1，每天足浴30分鐘左右，每日一次，十天為一療程。
2．耳穴治療法
(1)常用穴：耳背溝、肝、心、交感、腎上腺；備用穴：耳神門、耳尖、腎。常用穴每次取3～4穴，酌加備用穴，以7mm×7mm的膠布，將王不留行籽貼于所選之穴，貼緊后并稍加壓力，使患者感脹痛及耳郭發(fā)熱。每隔2天換貼1次，每次一耳，雙耳交替，15次為一療程。
(2）陰虛陽亢證選用腎、枕、皮質(zhì)下。耳穴定位：腎：在對(duì)耳輪下腳下緣；枕：在對(duì)耳屏后上方；皮質(zhì)下：在對(duì)耳屏的內(nèi)側(cè)面；脾點(diǎn)：耳甲腔后上方，在耳輪腳消失處與輪屏切跡連線的中點(diǎn)。
(3)操作流程：①將膠布剪成0.5cm×0.5cm的小方塊，將生王不留行子貼在膠布中央備用。②然后用75％酒精棉球消毒耳廓，將貼有藥子的膠布對(duì)準(zhǔn)穴位貼壓。③貼壓后用手指按壓穴位半分鐘，囑患者每天自行按壓5次，每次10分鐘，局部微熱微痛為宜。④每次貼一只耳朵，下次輪換對(duì)側(cè)，癥狀較重者可雙耳同時(shí)貼。
3．穴位敷貼
(1） 高血壓一號(hào)方（肝火、陰虛、熱證為主）清半夏、夏枯草、桑葉、菊花、黃連、葛根、吳茱萸等藥研為末，敷于足三里、氣海、涌泉等穴位。
高血壓二號(hào)方（氣虛、陽虛、寒癥為主）吳茱萸、肉桂、黃芪、當(dāng)歸、太子參等藥研為末，敷于曲池、合谷、豐隆等穴位。
（2）陰虛陽亢伴有頭暈者，以吳茱黃、川芎顆粒劑各3g，混勻，白醋調(diào)成糊狀，每天晚間臨睡前貼敷雙側(cè)涌泉穴，2周為1個(gè)療程；陰虛陽亢伴頭痛明顯者，以決明子10g焙干研末，以綠茶水調(diào)成糊狀，貼敷兩側(cè)太陽穴，干后更換。
(3）生大黃2g、生石決明5g、牛膝5g、冰片0. 5g諸藥為末，過600目篩，適量凡士林調(diào)為糊狀，等分4份，均勻涂于自粘性無菌敷料上，貼于雙側(cè)穴位上，每日1次，每次貼6小時(shí)，次日對(duì)時(shí)更換，10日為1療程。痰瘀互結(jié)證：曲池、合谷、豐隆、太溪；陰虛陽亢證：曲池、足三里、氣海、涌泉。
4耳尖放血療法、埋針治療：根據(jù)中醫(yī)辨證施治，給予耳尖放血、埋針治療，可顯著降低患者血壓。
5其他中醫(yī)治療如隔物灸、藥枕、中藥離子導(dǎo)入及針灸治療。
6平衡療法：采用平衡療法，中西醫(yī)結(jié)合多靶點(diǎn)，綜合干預(yù)高血壓的發(fā)布機(jī)理，中藥以平衡陰陽，氣血、臟腑功能，非藥物治療包括:有氧運(yùn)動(dòng)，飲食和針灸，疏導(dǎo)情緒，減輕患者心理壓力。
三、王皓光名中醫(yī)專家認(rèn)為，目前眩暈病診療方案，基本解決了臨床眩暈病的診斷及治療的問題，在臨床診療中，以下問題是需要患者配合的：
1、飲食：高血壓病人要求低鹽低脂飲食，飲食應(yīng)以易消化、易吸收的食物為主，避免高鹽、煎炸、油膩食品。
2、體重指數(shù)：控制體重，適宜鍛煉是控制血壓的重要方面。
3、情緒控制：避免情緒激動(dòng)，減少交感神經(jīng)興奮。
4、睡眠：保證睡眠良好，病人需得到充分的休息。
四、療效評(píng)價(jià)
（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
1．中醫(yī)證候?qū)W評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（中國醫(yī)藥科技出版社，2002年5月）的證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，動(dòng)態(tài)觀察證候變化，重點(diǎn)于評(píng)價(jià)患者已有或新發(fā)的頭暈?zāi)垦?、頭痛等主要癥狀是否明顯緩解（癥候積分下降≥50%)。
臨床治愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，癥候積分減少≥95%。
臨床顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，癥候積分減少≥70%。
臨床有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，癥候積分減少≥30%。
臨床有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯好轉(zhuǎn)，甚或加重，癥候積分減少<30%。
2．綜合療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：
推薦采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定簡表中文版（World Health Organization Quality of Life Assessment）和杜氏高血壓生活質(zhì)量量表進(jìn)行成人原發(fā)性高血壓的生活質(zhì)量評(píng)分，采用《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》進(jìn)行成人原發(fā)性高血壓的病因鑒別診斷、心血管危險(xiǎn)因素的評(píng)估，并指導(dǎo)診斷措施及預(yù)后判斷。
降壓目標(biāo)：年輕人或合并糖尿病、慢性腎臟?。?30/80mmHg；60～69歲＜140/90mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低；70～79歲＜150/90mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低；腎功能受損蛋白尿＜1g/d者＜130/85mmHg；腎功能受損蛋白尿＞1g/d者＜125/75mmHg。
臨床治愈：臨床癥狀、體征消失，達(dá)到降壓標(biāo)準(zhǔn)
臨床顯效：臨床癥狀、體征基本消失，血壓基本達(dá)到降壓標(biāo)準(zhǔn)，臨床有效：臨床癥狀有時(shí)改善，血壓在降壓標(biāo)準(zhǔn)上下。
臨床無效：臨床癥狀無改善，血壓達(dá)不到降壓標(biāo)準(zhǔn)
（二）評(píng)價(jià)方法
主要從以下方面的變化進(jìn)行評(píng)價(jià)：①主證：頭暈?zāi)垦?；②伴隨癥狀：如惡心嘔吐，耳鳴耳聾，倦怠乏力，汗出等；③發(fā)作頻率。④血壓測量
推薦同時(shí)采用肱動(dòng)脈血壓評(píng)定降壓療效
單純收縮期高血壓：根據(jù)偶測（平均收縮壓）SBP平均值下降＞10mmHg以上作為療效判定，分別計(jì)算治療有效率和血壓達(dá)標(biāo)率。治療有效：SBP下降＞10 mmHg；降壓達(dá)標(biāo)：SBP< 140mmHg，且PP < 60mmHg，同時(shí)舒張壓適度下降（不低于60～70mmHg)。
單純舒張期高血壓：(1)顯效：DBP下降≥10mmHg并降至＜85mmHg，或降低20mmHg以上；(2)有效：DBP下降＜10mmHg但降至＜85mmHg; (3)無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。
雙期高血壓：參照單純收縮期高血壓和單純舒張期高血壓的降壓療效標(biāo)準(zhǔn)，綜合判定。
療效指數(shù)：[(治療前積分一治療后積分)÷治療前積分]×100％
中醫(yī)眩暈程序分級(jí)評(píng)分表
癥狀 分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)
頭暈?zāi)垦?span style="white-space:pre"> 口0分：無頭暈?zāi)垦?；?分：尚可忍受，閉目即止；口4分：視物旋轉(zhuǎn)，如坐舟船；口6分：眩暈欲仆，不能站立。
惡心、嘔吐 口0分：無惡心、嘔吐；口l分：輕度惡心、嘔吐，但不影響日常生活及進(jìn)食；口2分：影響日常生活及進(jìn)食；口3分：頻繁嚴(yán)重惡心嘔吐，需臥床休息。
耳鳴耳聾 口O分：無耳鳴耳聾；口l分：偶爾出現(xiàn)；口2分：頻繁出現(xiàn)，輕度聽力下降：口3分：持續(xù)出現(xiàn)，影響工作和睡眠，明顯聽力障礙。
倦怠乏力 口O分：無倦怠乏力；口1分：乏力，偶有倦?。豢?分：時(shí)有嗜臥，乏力倦?。豢?分：整日困臥，對(duì)外界事物興趣下降，坐時(shí)即可入睡。
汗出異常 口0分：無汗出；口1分：皮膚微潮，稍動(dòng)更甚；口2分：皮膚潮濕，動(dòng)則汗出；口3分：稍動(dòng)汗出，如水流漓。
發(fā)作頻率 口0分：無發(fā)作；口1分：偶爾出現(xiàn)；口2分：經(jīng)常出現(xiàn)；口3分：持續(xù)存在。
參照《眩暈》(粟秀初，黃如訓(xùn)主編，第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，第二版，2008年)。
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