臨床醫(yī)案—心悸?。?020年）
患者姓名：董子娟 性別：女 出生日期：1951 年 7 月 1 日
就診日期：2020-8-19 初診、復(fù)診 發(fā)病節(jié)氣：立秋
主訴：陣發(fā)性心慌不適 10 余年。
現(xiàn)病史：患者于 10 余年前無明顯原因及誘因出現(xiàn)陣發(fā)性心慌不適，活動(dòng)及情緒激動(dòng)后加重，無胸悶氣短及胸痛，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，自訴多次檢查心電圖正常，未予重視及系統(tǒng)治療。今日來我院就診，門診測(cè)血壓 170/80mmHg，為求進(jìn)一步診療，收入我病房。現(xiàn)癥見：陣發(fā)性心慌不適，無胸悶氣短及胸痛，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無頭暈頭痛，無黑蒙及暈厥，無咳嗽咳痰，無惡心嘔吐，無發(fā)熱汗出。納眠可，二便調(diào)。
既往史：既往 10 余年前因頭痛就診發(fā)現(xiàn)“高血壓”，測(cè)血壓 140/90mmHg，自服地巴唑氫氯噻嗪，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、慢支、腦梗塞、腦出血病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)外傷、手術(shù)及輸血史，預(yù)防接種史不詳。
過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。
體格檢查：T 36.9℃，P 69 次/分，R 18 次/分，BP 139/81mmHg，舌伸正中，口腔粘膜無破潰，咽無充血，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心率 69 次/分，心音低鈍，A2> P2，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無腹壁靜脈曲張，無蜘蛛痣，無異常蠕動(dòng)波，全腹無觸痛，無移動(dòng)性濁音。舌質(zhì)淡、苔少，脈細(xì)弦。
輔助檢查：2020-8-19 門診：心臟彩超示：室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)不良。
中醫(yī)診斷：心悸病
證候診斷：氣陰兩虛證
西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 高血壓病
治 法：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀
處 方：黃芪 30g 黨參 30g 丹參 20g 麥冬 20g
赤芍 15g 紅花 10g 桃仁 10g 紅景天 20g
陳皮 15g 甘草 6g
5 付，水煎服，早晚飯后分溫服，日一劑。
復(fù)診：患者心慌癥狀明顯減輕，乏力較前好轉(zhuǎn)，自覺煩躁亦較前減輕。原方繼服7 劑。
心得體會(huì)：
該患者平時(shí)工作忙綠、壓力較大，室外活動(dòng)時(shí)間偏少，舌體偏胖提示患者氣虛明顯，舌質(zhì)偏暗，提示氣虛難以推動(dòng)血行，氣血流通不暢，該患者胸悶氣短不適。耗氣逐漸加重，氣虛明顯，則患者心悸反復(fù)、心中恐懼感。除藥物治療外，該類患者應(yīng)積極進(jìn)行室外活動(dòng)，加強(qiáng)氣血流通，癥狀會(huì)逐漸減輕，反復(fù)性會(huì)逐漸減少。
簽 名：
年 月 日
指導(dǎo)老師評(píng)語(yǔ)：
現(xiàn)代社會(huì)中，心臟疾病的逐漸年輕化和活動(dòng)量減少有著很密切的關(guān)系，治療中應(yīng)考慮到非藥物治療的重要性和必要性
簽 名：
年 月 日
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