臨床醫(yī)案—胸痹心痛病（2020年）
患者姓名：徐福 性別： 男 出生日期：1940-10-23
就診日期：2020-9-28 初診、復(fù)診 發(fā)病節(jié)氣：秋分
主訴：突胸悶憋氣 4 小時(shí)。
現(xiàn)病史：患者 4 小時(shí)前夜間睡眠中突發(fā)胸悶憋喘，不能平臥，無心前區(qū)疼痛，遂來我院急診就診，急診為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，以“冠心病 心功能不全”收住入院。入院見：神志清，精神可，發(fā)作性胸悶憋氣不適，活動(dòng)后加重，無明顯心慌汗出，時(shí)有頭暈頭痛，無黑蒙暈厥，無肢體活動(dòng)不利及言語謇澀；無寒熱，無惡心嘔吐，無咳嗽咳痰；納眠可，二便調(diào)。
既往史：既往冠心病、心功能不全病史 3 年， 1 年前曾于行支架植入術(shù)，放置支架 1 枚，否認(rèn)慢支、哮喘、胃潰瘍病史，否認(rèn)肝炎結(jié)核病史，否認(rèn)外傷手術(shù)及輸血史。
過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。
體格檢查：口唇略紫紺，伸舌正中，正常胸廓，無塌陷，肋間隙正常，無反常呼吸，語顫正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，未及干濕性羅音。心率 86 次/分，心音低鈍，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，無蜘蛛痣，雙下肢無明顯水腫。舌質(zhì)淡暗、臺(tái)少，齒痕少許，脈細(xì)弦。
輔助檢查：2020.9.28，本院病房：心電圖：竇性心律，下壁病理性 Q 波。
中醫(yī)診斷：胸痹心痛病
證候診斷：氣陰兩虛證
西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 心功能 III 級(jí)
治 法：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀
處 方：人參 9g 黃芪 20g 黨參 20g 山藥 15g
酒萸肉 15g 桃仁 10g 紅花 10g 牡丹皮 9g
茯苓 15g 澤瀉 9g 丹參 30g 熟地黃 20g
日一劑，水煎 400ml，分早晚 2 次飯后溫服。
復(fù)診：患者胸悶較前明顯減輕，但是有頭暈、活動(dòng)后加重，乏力，納食尚可，睡眠不佳。在原方基礎(chǔ)上，減去桃仁、紅花，加入生地 20g、肉桂 5g、連翹 15g，繼服 7 劑。
心得體會(huì)：
該患者為老年男性，病程較久，耗氣傷陰，氣血運(yùn)行不暢，滯澀癥狀逐漸加重，導(dǎo)致胸部悶痛。初步治療以行氣通絡(luò)為主，以緩解癥狀，減輕患者的痛苦，減輕心肌損傷。第二步治療治本為主，以益氣養(yǎng)陰藥物來改善患者身體基礎(chǔ)，以達(dá)到長期改善癥狀的目的。
簽 名：
年 月 日
指導(dǎo)老師評(píng)語：
該類患者臨床非常常見，老年患者多以慢性起病為主，逐漸加重，因此治療的時(shí)候要注意標(biāo)本先后的選擇，急則治其標(biāo)，緩則治其本。
簽 名：
年 月 日
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