臨床醫(yī)案--眩暈?。?020年）
患者姓名：:周小川 性別：男 出生日期：1962 年 9 月 12 日
就診日期：2020-12-20 初診、復(fù)診 發(fā)病節(jié)氣：大雪
主訴：發(fā)作性頭暈不適 2 年。
現(xiàn)病史：患者 2 年前出現(xiàn)發(fā)作性頭暈不適，無(wú)頭痛，無(wú)肢體活動(dòng)不靈，測(cè)血壓偏高，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為高血壓病，今日來(lái)我院門診就診，門診測(cè)血壓 190/90mmHg,為求系統(tǒng)中西醫(yī)結(jié)合治療收住入院。入院見：神志清，精神可，發(fā)作性頭暈不適，時(shí)有頭脹痛不適，無(wú)偏側(cè)肢體感覺(jué)及活動(dòng)不利，無(wú)明顯心慌汗出不適；無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)發(fā)熱寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)惡心嘔吐；乏力，無(wú)雙下肢水腫；納呆眠可，二便調(diào)。
既往史：高血壓病病史近 2 年，未系統(tǒng)服藥；冠心病病史 3 余年左右，否認(rèn)慢支、哮喘、腦梗塞、腦出血病史；預(yù)防接種史不詳。
過(guò)敏史：對(duì)磺胺類藥物過(guò)敏，否認(rèn)其他藥物及食物過(guò)敏史。
體格檢查：：T36.7℃，P81 次/分，R18 次/分，BP162/84mmHg，正常胸廓，無(wú)塌陷，肋間隙正常，無(wú)反常呼吸，語(yǔ)顫正常，雙肺呼吸音粗，雙肺底未聞及明顯干濕性啰音，心率 81 次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。無(wú)腹部壓痛及放射痛，無(wú)腹肌緊張及反跳痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。
輔助檢查：2020-12-20 本科病房結(jié)果：心電圖：竇性心律，T 波改變。
中醫(yī)診斷：眩暈病
證候診斷：氣虛血瘀證
西醫(yī)診斷：高血壓病 3 級(jí) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病
治 法：益氣活血活血
處 方：黃芪 30g 黨參 30g 五味子 15g 丹參 30g
赤芍 15g 川芎 15g 紅花 10g 牛膝 10g
天麻 10g 鉤藤 15g 甘草 10g
5 付 水煎至 400ml 日一劑 分早晚飯后溫服
復(fù)診：頭暈較前明顯減輕，活動(dòng)后仍覺(jué)不適，周身乏力，納食一般，夜休尚可。血壓 13.-150/80-90mmhg。在原方基礎(chǔ)上，減去紅花、赤芍，加入夏枯草 15g、雞血藤 30g、珍珠母 30g，繼服 2 周。
心得體會(huì)：
該類患者平素活動(dòng)量少，氣虛血瘀明顯。檢查提示動(dòng)脈硬化程度明顯，治療方案中除治本以外，較加強(qiáng)活血的力度，活血藥物可明顯降低血液粘稠度、改善患者的缺氧狀態(tài)。因此該類患者的治療不僅僅是降低血壓，還要注意血液粘稠度的改善，才可以很好地改善癥狀。
簽 名：
年 月 日
指導(dǎo)老師評(píng)語(yǔ)：
現(xiàn)代中醫(yī)治病，運(yùn)用西醫(yī)的思路融合進(jìn)中醫(yī)的治療，能達(dá)到事半功倍的效果，而且能更有說(shuō)服力。
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年 月 日
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