臨床醫(yī)案—胸痹心痛?。?020年）
患者姓名：慕容廣 性別：男 出生日期：1964 年 1 月 2 日
就診日期： 2020-5-27 初診、復診 發(fā)病節(jié)氣：小滿
主訴：陣發(fā)性心前區(qū)疼痛 8 年，加重伴胸悶憋氣 1 天。
現病史：患者 8 年前始無明顯誘因出現發(fā)作性心前區(qū)疼痛，伴后背臂放射痛，無胸悶憋氣，無心悸不適，無惡心嘔吐，1 天前患者無明顯誘因出現心前區(qū)疼痛加重，伴胸悶憋氣，無喘促氣短，來我院門診就診，門診為求系統中西醫(yī)結合治療，收住入院。入院見：神志清，精神差，陣發(fā)性心前區(qū)悶痛，活動后胸悶憋氣，無心慌不適，無寒熱，無咳嗽咳痰，無惡心嘔吐；無雙下肢水腫，無肢體感覺及活動異常。納少，眠可，二便調。
既往史：既往高血壓病病史 5 年，最高血壓 170/110mmHg，口服纈沙坦降壓，否認肝炎、結核等傳染病史，否認外傷、中毒及輸血史。
過敏史：否認藥物及食物過敏史。
體格檢查：T36.7℃，P90 次/分，R19 次/分，BP160/90mmHg 口唇無紫紺，雙肺呼吸音清晰，未及干濕性羅音，心濁音界正常，心率 90 次/分，心音低鈍，A2> P2，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，腸鳴音4-5 次/分，雙下肢無明顯凹陷性水腫。舌質淡暗，苔白，齒痕，脈沉細、澀。
輔助檢查：2020-5-27 本科病房結果：心電圖：竇性心律，ST-T 波改變。
中醫(yī)診斷：胸痹心痛病
證候診斷：氣虛血瘀證
西醫(yī)診斷：1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心功能Ⅱ級，2、高血壓病 3 級
治 法：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀
處 方：紅參 12g 川芎 15g 黃芪 20g 瓜蔞 20g
丹參 15g 姜半夏 6g 桂枝 15g 陳皮 12g
桃仁 12g 紅花 15g 炙甘草 12g
5 付 水煎至 400ml 日一劑 分早晚飯后溫服
復診：患者心前區(qū)疼痛明顯減輕，但是有胸悶、活動后加重，乏力，時有頭暈，納食尚可，睡眠不佳。給予益氣養(yǎng)陰藥物為主，減少行氣止痛的藥物。
心得體會：
該患者為老年男性，病程較久，耗氣傷陰，氣血運行不暢，滯澀癥狀逐漸加重，導致胸部悶痛。初步治療以行氣通絡為主，以緩解癥狀，減輕患者的痛苦，減輕心肌損傷。第二步治療治本為主，以益氣養(yǎng)陰藥物來改善患者身體基礎，以達到長期改善癥狀的目的。
簽 名：
年 月 日
指導老師評語：
該類患者臨床非常常見，老年患者多以慢性起病為主，逐漸加重，因此治療的時候要注意標本先后的選擇，急則治其標，緩則治其本。
簽 名：
年 月 日
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