臨床醫(yī)案-胸痹（2019年）
患者姓名：張某某 性別：女 年齡：42 歲
就診日期：2019-06-24
主訴：胸悶憋氣 1 年余，加重 3 天
現(xiàn)癥：患者 1 年前因生氣致胸悶憋氣，長(zhǎng)期未愈，3 天前加重?，F(xiàn)自覺心胸滿悶，氣短乏力，時(shí)伴有胸痛，痛有定處，善太息，易煩躁，兩脅時(shí)有脹悶不適，脘腹脹滿，得噯氣或矢氣則舒，病情遇情志不遂時(shí)容易誘發(fā)或加重。納差，睡眠不佳，二便可。舌暗紅，苔薄膩，脈弦細(xì)。
診斷：胸痹
辨證：氣滯血瘀，心脈痹阻
治法：疏肝理氣，活血通絡(luò)
方藥：柴胡 12g 炒白芍 15g 炒枳殼 15g 甘草 10g 木香 10g 香附 15g郁金 15g 石菖蒲 10g 蘇梗 15g 烏藥 15g 萊菔子 15g 黨參 30g 黃芪30g 川芎 15g 延胡索 15g 路路通 12g 合歡花 15g 首烏藤 15g 炒神曲 30g 炒麥芽 30g 炒山楂 30g 雞內(nèi)金 30g 每日一劑，水煎服。
二診：服藥 10 劑，患者自覺胸悶憋氣較前好轉(zhuǎn)，胸痛有所減輕，體力較之以前有明顯改善，情緒可，脘腹脹滿減輕，納食增加，睡眠較好，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄白，脈弦。
前方減去黨參、黃芪、炒神曲、炒麥芽、炒山楂、雞內(nèi)金，加紅景天15g ，降香 9g
三診：服藥 7 劑，患者自覺胸痛及胸悶憋氣已明顯好轉(zhuǎn)，情志舒暢，納寐佳，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦。
前方減去萊菔子、路路通、合歡花、首烏藤，繼服。
四診：服藥 7 劑，自訴已無明顯不適，精神體力均佳，守方配制水丸常服，鞏固療效。
病情分析：胸痹的主要病機(jī)為心脈痹阻，病位在心，涉及肝、肺、脾、腎等臟。心主血脈，肺主治節(jié)，兩者相互協(xié)調(diào)，氣血運(yùn)行自暢。心病不能推動(dòng)血脈，肺氣治節(jié)失司，則血行瘀滯；肝病疏泄失職，氣滯血瘀；脾失健運(yùn)，聚生痰濁，氣血乏源；腎陰虧損，腎陽(yáng)虛衰，君火失用，均可導(dǎo)致心脈痹阻，胸陽(yáng)失曠而發(fā)胸痹。其臨床主要表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛有氣虛、氣陰兩虛及陽(yáng)氣虛衰；標(biāo)實(shí)有血瘀、寒凝、痰濁、氣滯，且可相兼為病，如氣滯血瘀、寒凝血瘀、痰瘀交阻等。本案為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝主疏泄，怒則傷肝，患者因郁怒而傷肝，肝失疏泄，氣滯胸中，導(dǎo)致心胸滿悶，善太息，易煩躁，兩脅不適。氣滯則血瘀，不通則痛，血行不暢導(dǎo)致胸痛，痛有定處。肝氣橫逆犯脾又導(dǎo)致脾失健運(yùn)而表現(xiàn)為納差，脘腹脹滿，得噯氣或矢氣則舒。睡眠不佳，舌暗紅，苔薄膩，脈弦細(xì)都為氣滯血瘀，心脈痹阻之相。
方藥分析：方中用柴胡、炒白芍、炒枳殼以疏肝理氣；木香、香附、郁金、石菖蒲以理氣解郁；蘇梗、烏藥寬胸利膈；萊菔子用以消食、下氣；黨參、黃芪以益氣；川芎、延胡索、路路通以活血通絡(luò)，使氣血通暢而止痛；合歡花、首烏藤合以石菖蒲用來安神以助睡眠；炒神曲、炒麥芽、炒山楂、雞內(nèi)金以健脾助運(yùn)；甘草調(diào)和諸藥，又能“助參芪成氣虛之功”。
王老師在胸痹病的治療中倡導(dǎo)“雙心治療”，即既重視心臟病本身的治療又不忽視心情、情緒方面的治療。本案所用方劑中用大量的理氣疏肝藥與活血通絡(luò)藥配伍即是突出了這一中心思想，在臨床中確有良效。
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