臨床醫(yī)案—胸痹心痛?。?019年）
患者姓名：祝英 性別：女 出生日期：1946 年 10 月 5 日
就診日期：2019-8-23 初診、復(fù)診 發(fā)病節(jié)氣：處暑
主訴：胸悶憋氣 1 周。
現(xiàn)病史：患者 1 周前無明顯原因及誘因出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶憋氣，活動后明顯，無心前區(qū)疼痛，夜間偶有憋醒，無后背疼痛，無明顯頭暈頭痛，無惡心嘔吐，未予治療，今日至我院門診急查心臟彩超：左房增大，混合性心功能減退，EF44%。遂收入院治療。入院癥見：神志清，精神差，陣發(fā)性胸悶，活動后憋喘，無煩躁汗出，不伴心慌、胸痛，無后背和左臂放射痛，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無明顯頭暈頭痛，無惡心嘔吐，納眠可，大便干，小便略少。
既往史：既往否認冠心病、糖尿病病史，高血壓病史 4 年，最高收縮壓 160mmHg，現(xiàn)口服硝苯地平緩釋片治療，無重大手術(shù)史及外傷史，預(yù)防接種史不詳。
過敏史：無藥物及食物過敏史。
體格檢查：T 36.1℃，P 67 次/分，R 19 次/分，BP 130/61mmHg，神志清，精神可，胸廓正常，雙肺呼吸音可，未聞及干濕羅音。心率 67 次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。舌體適中，舌質(zhì)淡暗，少許齒痕，苔薄，脈細。
輔助檢查：2019-8-23 本院查心電圖：竇性心律，ST-T 改變。
中醫(yī)診斷：胸痹心痛病
證候診斷：氣陰兩虛證
西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性冠脈綜合征 高血壓病。
治 法：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀
處 方：麥冬 15g 黃芪 30g 白術(shù) 15g 茯苓 30g
化橘紅 9g 瓜蔞 10g 丹參 30g 川芎 15g
白芍 30g 薤白 10g 桂枝 9g 甘草 6g
炒枳殼 10g 牛膝 10 桃仁 10g 紅花 10g
當(dāng)歸 15g
5 付，水煎至 200ml,早晚飯后溫服，日一劑。
復(fù)診：患者自覺胸悶明顯減輕，夜間無呼吸困難，納食較前有所增加，但仍覺乏力感明顯。在原方基礎(chǔ)上減枳殼、白芍、當(dāng)歸，加入黨參 10g、生地 20g、五味子 6g、女貞子 15g、旱蓮草 15g、枸杞 30g，繼服 7 副。
心得體會：
復(fù)診減少了活血藥物的用量，給予生脈飲為基礎(chǔ)方益氣養(yǎng)陰藥物為主，兼顧到行氣通絡(luò)。該類患者需長期服用益氣養(yǎng)陰藥物以顧護根本，以減少病情反復(fù)。長期治療，利于心功能的改善。
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年 月 日
指導(dǎo)老師評語：
心功能不全患者西醫(yī)治療手段非常有限，目標主要是減輕患者的急性期的癥狀，但逐年下來，患者的心功能仍處于逐漸下降的趨勢。中醫(yī)治療采用治本的方法，對于長期心功能的改善有著非常顯著的優(yōu)勢。因此，心衰患者要做到中西醫(yī)結(jié)合治療。
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