心衰病（慢性心力衰竭）中醫(yī)診療方案
心衰病是綜合性疾病，指以喘促、胸悶、心悸、乏力、水腫等為主要特征的綜合病癥。本病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“慢性心力衰竭”范圍，是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合癥，絕大多數(shù)情況下是心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。
王皓光名中醫(yī)專家認(rèn)為，人體是以五臟為中心，配合六腑，通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，配合五體、五官、九竅、四肢百骸而組成的有機(jī)聯(lián)系的整體系統(tǒng)。局部病變時(shí)整體病理反應(yīng)的一部分，因此立法選方，既要注意局部，又應(yīng)重視整體。要求我們的辨證論治在整體平衡的基礎(chǔ)上應(yīng)用。根據(jù)患者存在瘀血、水腫、陰虛、陽(yáng)虛等辯證分析，予以活血化瘀、利水、滋陰補(bǔ)陽(yáng)等中藥治療。
一、診斷
?。ㄒ唬┰\斷標(biāo)準(zhǔn)：
本病證參照《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷。
1、病史：冠心病、高血壓性心臟病、瓣膜病、心肌病和肺心病。其他較常見的病因有心肌炎、腎炎和先天性心臟病、較少見的易被忽視的病因有心包疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)與減退、貧血、腳氣病、動(dòng)靜脈瘺、心房粘液瘤和其他心臟腫瘤、結(jié)締組織疾病、高山病及少見的內(nèi)分泌病等。
2、臨床癥狀和體征：
2.1.左側(cè)心力衰竭：
癥狀：
1)呼吸困難：是左側(cè)心力衰竭最主要的癥狀。肺充血時(shí)肺組織水腫，氣道阻力增加，肺泡彈性降低，吸入少量氣體就使肺泡壁張力增高到引起反射性呼氣開始的水平。這就造成呼吸困難，且淺而快。不同情況下肺充血的程度有差異，呼吸困難的表現(xiàn)有下列不同形式。
A.勞力性呼吸困難：開始僅在劇烈活動(dòng)或體力勞動(dòng)后出現(xiàn)呼吸急促，如登樓、上坡或平地快走等活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣急。隨肺充血程度的加重，可逐漸發(fā)展到更輕的活動(dòng)或體力勞動(dòng)后、甚至休息時(shí)，也發(fā)生呼吸困難。
B.端坐呼吸：一種由于平臥時(shí)極度呼吸困難而必須采取的高枕、半臥或坐位以解除或減輕呼吸困難的狀態(tài)。程度較輕的，高枕或半臥位時(shí)即無(wú)呼吸困難；嚴(yán)重的必須端坐；最嚴(yán)重的即使端坐床邊，兩腿下垂，上身向前，雙手握床邊，仍不能緩解嚴(yán)重的呼吸困難。
C.陣發(fā)性夜間呼吸困難：又稱心源性哮喘，是左心室衰竭早期的典型表現(xiàn)。呼吸困難可連續(xù)數(shù)夜，每夜發(fā)作或間斷發(fā)作。典型發(fā)作多發(fā)生在夜間熟睡1-2小時(shí)后，患者因氣悶、氣急而突然驚醒，被迫立即坐起，可伴陣咳、哮鳴性呼吸音或泡沫樣痰。發(fā)作較輕的采取坐位后十分鐘至一小時(shí)左右呼吸困難自動(dòng)消退，患者又能平臥入睡，次日白天可無(wú)異常感覺。嚴(yán)重的可持續(xù)發(fā)作，陣陣咳嗽，咯粉紅色泡沫樣痰，甚至發(fā)展成為急性肺水腫。由于早期呼吸困難多在夜間發(fā)作，開始常能自動(dòng)消退，白天癥狀可不明顯，因而并不引起患者注意。即使就醫(yī)，也常因缺少心力衰竭的陽(yáng)性體征而被忽視。發(fā)作時(shí)伴陣咳或哮鳴的可被誤診為支氣管炎或哮喘。
D.急性肺水腫：患者突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)每分鐘30-40次，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重者可因腦缺氧而致神志模糊。是左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的形式。
2)倦怠、乏力：可能為新排血量低下的表現(xiàn)；
3)陳—施呼吸：見于嚴(yán)重心力衰竭，預(yù)后不良。呼吸有節(jié)律地由暫停逐漸增快、加深，再逐漸減慢、變淺，直到再停，約半至一分鐘后呼吸再起，如此周而復(fù)始。發(fā)生機(jī)理是心力衰竭時(shí)腦部缺血和缺氧，呼吸中樞敏感性降低，呼吸減弱，二氧化碳儲(chǔ)留到一定量時(shí)方能興奮呼吸中樞，使呼吸增快、加深。隨二氧化碳的排出，呼吸中樞又逐漸轉(zhuǎn)入抑制狀態(tài)，呼吸又減弱直至?xí)和！ＤX缺氧嚴(yán)重的患者還可伴有嗜睡、煩躁、神志錯(cuò)亂等精神癥狀。
體征：
A.原有心臟病的體征:
B.左心室增大心尖搏動(dòng)向左下移位：心率增快，心尖區(qū)有舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，其中舒張期奔馬律最有診斷價(jià)值，在患者心率增快或左側(cè)臥位并作深呼氣時(shí)更容易聽到。左室擴(kuò)大還可形成相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全，產(chǎn)生心尖區(qū)收縮期雜音。
C.交替脈：脈搏強(qiáng)弱交替。輕度交替脈僅能在測(cè)血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)。
D.肺部羅音：雖然部分左側(cè)心力衰竭患者肺間質(zhì)水腫階段可無(wú)肺部羅音，肺充血只能通過(guò)X線檢查發(fā)現(xiàn)，但兩側(cè)肺底濕羅音至今仍被認(rèn)為是左側(cè)心力衰竭的重要體征之一。陣發(fā)性呼吸困難或急性肺水腫時(shí)可有粗大濕羅音，滿布兩肺，并可伴有哮鳴音。
E.胸水：左側(cè)心力衰竭患者中的25%有胸水。胸水可局限于肺葉間，也可呈單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液，胸水蛋白含量高，心力衰竭好轉(zhuǎn)后消退。
2.2右心衰竭：
癥狀：主要由慢性持續(xù)淤血引起各臟器功能改變所致，如長(zhǎng)期消化道淤血引起食欲不振、惡心、嘔吐等；腎臟淤血引起尿量減少、夜尿多、蛋白尿和腎功能減退；肝淤血引起上腹飽脹、甚至劇烈腹痛，長(zhǎng)期肝淤血可引起黃疸、心源性肝硬化。
體征：
A.原有心臟病的體征.
B.心臟增大：以右心室增大為主者可伴有心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)（胸骨左緣心臟搏動(dòng)有力且持久）。心率增快，部分患者可在胸骨左緣相當(dāng)于右心室表面處聽到舒張?jiān)缙诒捡R律。右心室明顯擴(kuò)大可形成功能性三尖瓣關(guān)閉不全，產(chǎn)生三尖瓣區(qū)收縮期雜音，吸氣時(shí)雜音增強(qiáng)。
C.靜脈充盈：頸外靜脈充盈為右側(cè)心力衰竭的早期表現(xiàn)。半臥位或座位時(shí)在鎖骨上方可見到頸外靜脈充盈，或頸外靜脈充盈最高點(diǎn)據(jù)離胸骨角水平10cm以上，都表示靜脈壓增高，常在右側(cè)較明顯。嚴(yán)重右側(cè)心力衰竭靜脈壓顯著升高時(shí)，手背靜脈和其他表淺靜脈也充盈，并可見靜脈搏動(dòng)。
D.肝腫大和壓痛：出現(xiàn)也較早，大多發(fā)生于皮下水腫之前。肝腫大劍突下較肋緣下明顯，質(zhì)地較軟，具有充實(shí)飽滿感，邊緣有時(shí)捫不清，叩診劍突下濁音區(qū)，且有壓痛。壓迫肝臟時(shí)可見頸靜脈充盈加劇。
E.下垂性水腫：早期右側(cè)心力衰竭水腫常不明顯，多在頸靜脈充盈和肝腫大較明顯后才出現(xiàn)。先有皮下組織水分積聚，體重增加，到一定程度后才引起凹陷性水腫。水腫最早出現(xiàn)在身體的下垂部位，起床活動(dòng)者以腳、踝內(nèi)側(cè)和脛前較明顯，仰臥位骶部水腫；側(cè)臥位肢體水腫顯著。病情嚴(yán)重者可發(fā)展到全身水腫。
F.胸水和腹水：胸膜靜脈回流 至上腔靜脈、支氣管靜脈和肺靜脈，右側(cè)心力衰竭時(shí)靜脈壓增高，可有雙側(cè)或單側(cè)胸水。雙側(cè)胸水時(shí)，右側(cè)量常較多，單側(cè)胸水也以右側(cè)為多見，其原因不明。胸水含蛋白質(zhì)量較高（約2-3g/100ml），細(xì)胞數(shù)正常。大量腹水多見于三尖瓣狹窄、三尖瓣下移和縮窄性心包炎，亦見于晚期心力衰竭和右心房球形血栓堵塞下腔靜脈入口處。
G.心包積液：少量心包積液在右側(cè)心力衰竭或全心衰竭時(shí)不少見。常于超聲心動(dòng)圖或尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，并不引起心臟壓塞癥狀。
H.紫紺：長(zhǎng)期右側(cè)心力衰竭患者大多有紫紺，可表現(xiàn)為面部血管擴(kuò)張、青紫和色素沉著。紫紺時(shí)血供不足時(shí)組織攝取血氧相對(duì)增多，靜脈血氧低下所致。
I.晚期患者可有明顯營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦甚至惡病質(zhì)。
3、輔助檢查：X線攝片檢查可見：頸靜脈充盈期左側(cè)心力衰竭在X線檢查時(shí)僅見肺上葉靜脈擴(kuò)張、下葉靜脈較細(xì)，肺門血管陰影清晰。在肺間質(zhì)水腫期可見肺門血管影增粗、模糊不清，肺血管分支擴(kuò)張?jiān)龃郑蛉~間淋巴管擴(kuò)張。在肺泡水腫階段，開始可見密度增高的粟粒狀陰影，繼而發(fā)展為云霧狀陰影。急性肺水腫時(shí)可見自肺門伸向肺野中部及周圍的扇形云霧狀陰影。此外，左側(cè)心力衰竭有時(shí)還可見到局限性肺葉間、單側(cè)或雙側(cè)胸水；慢性左側(cè)心力衰竭患者還可有葉間胸膜增厚，心影可增大（左心室增大）；超聲心動(dòng)圖：EF值＜50%；E/A＜1.2；
?。ǘ┬乃ゲ≈嗅t(yī)分型
1.氣虛血瘀型：
心悸，胸悶氣短，動(dòng)則加劇，咳嗽，咳吐白痰，或咯血痰，神疲乏力。舌黯紅，苔薄，脈結(jié)代。
2．氣陰兩虛
心悸怔忡，稍活動(dòng)即加劇，神疲乏力，頭暈，盜汗，顴紅，心煩失眠。舌質(zhì)偏紅，脈結(jié)代或細(xì)數(shù)。
3．心腎陽(yáng)虛
心悸、胸悶、喘急，咳嗽、咳白泡沫痰，畏寒肢冷，腰酸尿少，面色蒼白或青紫，全身水腫。舌黯淡，
4.心陽(yáng)欲脫
心悸憋喘，面色青灰，尿少肢腫，煩躁不安，張口抬肩，大汗淋漓，四肢厥冷。舌質(zhì)淡晦，苔白或苔少，脈沉細(xì)欲絕。
二、中醫(yī)治療方案
1.外治：據(jù)患者中醫(yī)辨證分型，酌情考慮加用中藥外敷膻中穴+TDP治療：氣滯血瘀型予活血化瘀中藥外敷；氣陰雙虧型予滋陰潛陽(yáng)中藥外敷；心虛膽怯型予寧心安神中藥外敷；心腎陽(yáng)虛型予溫陽(yáng)補(bǔ)心中藥外敷，酌情予以耳穴配穴等中醫(yī)治療改善患者失眠、納差、惡心、腹脹、便秘等不適。
2．內(nèi)服：根據(jù)心衰癥狀辨證施治，予中藥湯劑、水丸、顆粒口服。
王皓光名中醫(yī)專家認(rèn)為，心衰病，需調(diào)節(jié)整體平衡，恢復(fù)和建立相對(duì)平衡的陰陽(yáng)關(guān)系，不外乎去有余，補(bǔ)不足兩個(gè)方面。去其有余，即是去其陰陽(yáng)之偏盛。陰陽(yáng)的偏盛或有余，或?yàn)殛?yáng)盛，或?yàn)殛幨?。陰盛則寒，陽(yáng)盛則熱，陰盛還可以轉(zhuǎn)化為水濕痰飲，陽(yáng)盛也可以轉(zhuǎn)化為瘀滯燥結(jié)。故去其有余，有溫、清、利、下等各種治療方法：補(bǔ)其不足，即補(bǔ)其陰陽(yáng)之偏盛，有補(bǔ)陰、補(bǔ)陽(yáng)之不同。
A. 氣虛血瘀型：
證候：心悸，胸悶氣短，動(dòng)則加劇，咳嗽，咳吐白痰，或咯血痰，神疲乏力。舌黯紅，苔薄，脈結(jié)代。
治則：補(bǔ)益心肺，活血化痰。
方藥：四君子湯合血府逐瘀湯加減。（黨參15克白術(shù)9克陳皮9克炙甘草9克當(dāng)歸9克川芎10克赤芍10克生地9克桃仁9克紅花10克柴胡6克枳殼10克牛膝4克桔梗12克）
隨癥加減：咳吐白痰，喘憋不得臥者，加葶藶子15克（包煎），桑白皮15克，以瀉肺化飲。
中成藥：
復(fù)方丹參滴丸、通心絡(luò)膠囊、活血救心丹。
B．氣陰兩虛
癥候：心悸怔忡，稍活動(dòng)即加劇，神疲乏力，頭暈，盜汗，顴紅，心煩失眠。舌質(zhì)偏紅，脈結(jié)代或細(xì)數(shù)。
治則：益氣斂陰，活血養(yǎng)心。
方藥：生脈飲加減。（黨參15克麥冬15克五味子5克炙甘草9克）
隨癥加減：陰虛內(nèi)熱，煩熱盜汗、心悸明顯者，加黃連3克、知母9克，以清虛熱；
伴足腫者，加黃芪15克、白術(shù)12克、防己15克，以健脾益氣行水。
中成藥：心悅膠囊、參松養(yǎng)心膠囊、寧神救心丹。
C．心腎陽(yáng)虛
證候：心悸、胸悶、喘急，咳嗽、咳白泡沫痰，畏寒肢冷，腰酸尿少，面色蒼白或青紫，全身水腫。舌黯淡，苔白，脈沉細(xì)或結(jié)代
治則：溫補(bǔ)陽(yáng)氣，化瘀逐飲。
方藥：真武湯加減。（附片15克生姜5克白芍9克白術(shù)15克茯苓15克）
隨癥加減：神疲乏力者，加黃芪30克、黨參15克，以補(bǔ)氣；腹脹、納少、惡心者，加大腹皮9克、陳皮9克、半夏9克，以健脾行氣，消脹健胃
D． 心陽(yáng)欲脫
證候：心悸憋喘，面色青灰，尿少肢腫，煩躁不安，張口抬肩，大汗淋漓，四肢厥冷。舌質(zhì)淡晦，苔白或苔少，脈沉細(xì)欲絕。
治則：補(bǔ)氣回陽(yáng)，益陰固脫。
方藥：參附湯。（紅參5克附片15克炙甘草9克龍骨30克（先煎）牡蠣30克（先煎）麥冬15克五味子9克山茱萸15克）
隨癥加減：喘急哮鳴，不能平臥者，加黑錫丹6克，以鎮(zhèn)納浮陽(yáng)。
中成藥：振源膠囊、溫陽(yáng)救心丹。
3．中成藥治療：對(duì)癥予中成藥治療。氣滯血瘀型可予血塞通、疏血通、舒血寧注射液治療；氣陰虧虛型可予參麥、生脈注射液治療；心腎陽(yáng)虛、心陽(yáng)欲脫型可予參附注射液治療；
三．王皓光名中醫(yī)專家認(rèn)為，心衰病患者為氣血不暢，陰陽(yáng)失調(diào)，心脈痹阻所致，患者病情復(fù)雜，兼證較多，需長(zhǎng)期服藥，患者心衰重時(shí)需控制飲食量。解決思路和措施：加強(qiáng)宣傳教育，增強(qiáng)病人依從性，中藥可濃煎至100ml，減少入量；或者應(yīng)用中藥顆粒劑沖服可明顯減少水?dāng)z入。
四．療效評(píng)估
好轉(zhuǎn)：患者呼吸困難、乏力、水腫癥狀較前減輕，聽診：雙肺底濕羅音明顯消散；患者體力明顯改善，體力活動(dòng)耐量明顯增加。
未愈：患者呼吸困難、乏力、水腫癥狀未見明顯減輕，聽診：雙肺干濕羅音明顯，較前無(wú)明顯改善；體力較前無(wú)恢復(fù)，活動(dòng)耐量無(wú)明顯增加。
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