胸痹（心絞痛）中醫(yī)臨床診療方案
王皓光名中醫(yī)專家認為胸痹的基本病機多屬本虛標實，認為《金匱要略?胸痹心痛短氣病脈證治》之“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知其在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”以及《諸病源候論?胸痹候》認為的胸痹之癥“因虛而發(fā)”均為本虛提供了理論依據(jù)。本虛以心氣陰兩虛、心陽虛多見。心氣陰兩虛、心陽虛又可使氣血運行失暢，故此均可可在本虛的基礎上形成標實，導致瘀血、痰濁、氣滯、寒凝，閉阻心脈，阻遏胸陽發(fā)生胸痹心痛。標實又以痰瘀并存為中心。
對于胸痹的中醫(yī)診治，王皓光名中醫(yī)專家認為如痰濁、陰寒居于胸中，胸陽痹阻，病延日久，可常用附子、肉桂補腎陽，檀香、降香、沉香三香以降濁。如果腎陽虛衰，不能制水，水飲上凌心肺，可見水腫、喘憋、心悸，除可合用真武湯溫陽而化水飲外，王皓光名中醫(yī)專家善于應用蘇木、澤蘭以活血利水。
如腎陰虧虛，則不能濡養(yǎng)五臟之陰，水不涵木，又不能上濟于心，因而心陰耗傷，心脈失于濡養(yǎng)，而致胸痹，同時心陰不足，心火燔熾，下汲腎水，又可進一步耗傷腎陰，兩者相互影響，臨床多見心痛憋悶，心悸盜汗，虛煩不寐，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，口干便秘，舌紅少津，苔薄剝，脈細或促代。臨床多給與滋陰降火，養(yǎng)心和脈治療，多給與炙甘草湯加減。臨床多用煅龍骨、牡蠣、琥珀、磁石等重鎮(zhèn)潛陽之品；臨床應用女貞子、旱蓮草以加強陰陽相接，滋陰潛陽，交通心腎；如患者伴有失眠多夢較甚，多加用交泰丸以引火歸元，同時多應用琥珀粉、酸棗仁、磁石、紫貝齒等；如患者還伴有心悸、氣短，動則尤甚，倦怠乏力，面色晄白，多合用生脈散以益氣養(yǎng)陰；如盜汗較為嚴重，則加用煅牡蠣、白芍、五味子、麻黃根等斂汗之品。
一、診斷：
(一)疾病診斷：
1、中醫(yī)診斷標準：根據(jù)《中醫(yī)內科學》（七版）（周仲瑛主編，中國中藥出版社、2008年1月第1版）等診療指南制定
?。?）兩乳之中、鳩尾之間及左胸膺疼痛，疼痛有悶痛、刺痛、壓榨性痛和絞痛的不同，有的可引及咽、肩背、臂、心窩等部位。
（2）突然發(fā)作或發(fā)作有時，經(jīng)久不瘥。常兼有胸悶、氣短、心悸。
（3）七情、氣候變化、飲食勞倦等因素?？烧T發(fā)。
2、西醫(yī)診斷標準
本科參照目前國際相關診療指南和文獻資料，結合我們臨床實踐采用如下方法進行：
1.勞累性心絞痛(effort angina pectoris)：特點為心絞痛的發(fā)作由體力勞累、情緒激動、飽食或足以增加心肌耗氧量的情況所誘發(fā)。休息或舌下含用硝酸甘油后迅速緩解。
2.自發(fā)性心絞痛(spontaneous angina pectoris)：心絞痛的發(fā)生與體力和腦力活動等增加心肌耗氧的因素無明顯的關系。疼痛程度重，時限長，不易為含化硝酸甘油緩解。
3.不穩(wěn)定型心絞痛的西醫(yī)診斷
根據(jù)病史典型的心絞痛癥狀、典型的缺血性心電圖改變(新發(fā)或一過性ST段壓低≥0.lmV，或T波倒置≥0.2mV)以及心肌損傷標記物(cTnT、cTnI或CK-MB)測定，可以作出UA/NSTEMI診斷。診斷未明確的不典型的患者而病情穩(wěn)定者，可以在出院前作負荷心電圖，或負荷超聲心動圖、核素心肌灌注顯像、冠狀動脈造影等檢查。冠狀動脈造影仍是診斷冠心病的金指標，可以直接顯示冠狀動脈狹窄程度，對決定治療策略有重要意義。
4.穩(wěn)定心絞痛的診斷
慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質及誘發(fā)因素在數(shù)周內無顯著變化的患者。
(二)證侯診斷：
1、氣虛血瘀證：胸部刺痛、絞痛，固定不移，入夜尤甚，時或心悸不寧，伴有面色無華，乏力氣短，動則加重，舌質淡暗或紫暗，苔薄白或白滑，脈沉細或弦澀。
2、痰瘀痹阻證：胸部如窒而痛，或痛引肩背，氣短喘促，肢體沉重，形體肥胖，痰多，舌苔濁膩，脈滑。
3、氣陰兩虛證：胸悶隱痛，時作時止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈目眩，遇勞則甚，舌偏紅，脈細弱，或結代。
4、陽氣虛衰證：胸悶氣短，甚則胸痛徹痛，心悸汗出，畏寒肢冷，腰酸乏力，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脈沉細或沉微欲絕。
二、治療方案：
王皓光名中醫(yī)專家認為，由于中醫(yī)“胸痹”的基本病機多屬本虛標實。標實以痰瘀并存多見，同為中心，在此基礎上或兼寒凝、氣滯。故治療治療時要求抓住中心環(huán)節(jié)，辨證求因，則快速有效，臨床上以通絡降濁為主線，隨證加減。
?。ㄒ唬┺q證選擇口服中藥湯劑、中藥藥茶、四季膏方、中成藥。
(1)心絞痛發(fā)作期:
急性疼痛發(fā)作期：急性治其標，以芳香溫通活血止痛為主，方用麝香保心丸、速效救心丸等中成藥為主進行急救治療，同時結合西醫(yī)硝酸酯類、嗎啡、艾司洛爾等藥物，以迅速緩解疼痛為目的。
(2)心絞痛緩解期
因血脈瘀阻是貫穿冠心病心絞痛發(fā)病過程始終的基本病機之一，所以本科以活血化瘀的血府逐瘀湯為基本方。
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主癥：胸部刺痛、絞痛，固定不移，入夜尤甚，時或心悸不寧，伴有面色無華，乏力氣短，動則加重，舌質淡暗或紫暗，苔薄白或白滑，脈沉細或弦澀。
治法：益氣活血、通痹止痛。
方藥：四君子湯合血府逐瘀湯加減。
黨參6-15g 白術6-15g 茯苓6-30g 甘草6g
桃仁12g 紅花10g 當歸9g 生地15g
川芎15g 赤芍15g 丹參30g 元胡30g
降香9g。
中成藥：
血府逐瘀膠囊、復方丹參滴丸、通心絡膠囊、活血救心丹。
?、谔叼霰宰枳C：
主癥：胸部如窒而痛，或痛引肩背，氣短喘促，肢體沉重，形體肥胖，痰多，舌苔濁膩，脈滑。
治法：化痰活血，宣痹通陽。
方藥：瓜蔞薤白半夏湯加減。
瓜蔞15~30g 薤白15~30g 半夏10g 桂枝10~15g
砂仁5~10g 丹參15~30g 川芎10g 紅花10g
赤芍15g
中成藥：麝香保心丸、降脂通脈膠囊、化痰救心丹。
③氣陰兩虛證：
主癥：胸悶隱痛，時作時止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈目眩，遇勞則甚，舌偏紅，脈細弱，或結代。
治法：益氣養(yǎng)陰、活血通痹。
方藥：生脈散加減。
黃芪20~30g 黨參10~30g 麥冬10~20g 五味子10~15g
丹參20~30g 赤芍10~15g 川芎10~15g 紅花10
中成藥：心悅膠囊、參松養(yǎng)心膠囊、寧神救心丹。
?、荜枤馓撍バ停?/span>
主癥：胸悶氣短，甚則胸痛徹痛，心悸汗出，畏寒肢冷，腰酸乏力，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脈沉細或沉微欲絕。
治法：益氣回陽、活血通痹。
方藥：參附湯加減。
人參10~20g 附子10g 干姜10~15g 白術10~15g
桂枝10g 川芎10g 紅花10g 丹參20~30g
黃芪15-30g
中成藥：振源膠囊、溫陽救心丹。
?。ǘ┺q證選擇靜脈滴注中藥注射液。
根據(jù)病情，可辯證選擇疏血通注射液、丹參注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、舒血寧注射液、參麥注射液、參附注射液、生脈注射液、丹參川芎注射液（或參芎葡萄糖注射液、或冠心寧注射液）、銀杏達莫注射液、丹紅注射液、丹參多酚注射液。
?。ㄈ┢渌嗅t(yī)療法
1、艾條灸、隔物灸療法：分期、分型選穴：
?。?）心絞痛急救期：內關配郄門、 天突 、膻中、 心俞 、厥陰俞 。以上穴可每次選 2～3穴。
（2）心絞痛緩解期：主穴：心俞、厥陰俞、內關。
采取辯證分型配穴。
氣虛血瘀證：配太沖、氣海、膻中、期門。
痰瘀痹阻證：配豐隆、太白、肺俞。
氣陰兩虛證：配太溪、膻中、三陰交。
陽氣虛衰證：配關元、命門、大椎、足三里。
方法：患者取平臥位，用艾條灸治療儀敷于相關穴位，調整適宜溫度，治療20分鐘。
2、中藥外治法（包括中藥封包、穴位貼敷、中藥離子導入等）
采取辯證分型配穴。
主穴：①心俞、巨闕、內關、上巨虛
?、谪赎幱帷⒅须?、間使、足三里
氣滯：配肺俞、氣海
血瘀：配膻中穴、膈俞；
痰濁壅盛：配豐隆、太白
寒凝：配關元、名門、中極
方法：患者取平臥位，兩組主穴交替應用，每次6穴。
根據(jù)“陽微陰弦”病機。采用分型選方，簡化處方：
（1）溫經(jīng)祛濕散
仙靈脾20 肉蓯蓉20 川椒10 干姜10
丁香15 艾葉10 當歸20 威靈仙15
冰片10 川烏15 草烏15 老鸛草10
蒲黃10（單包）五靈脂10 乳香10 沒藥10
適應證型：氣虛血瘀證、心陽不足證、痰瘀痹阻證
治法：益氣溫陽、活血化痰、通痹止痛。
?。?）貼敷止痛散
石菖蒲 30 醋香附30 冰片10 薤白30
川芎20 降香 20 炒王不留行20 郁金20
蒲黃20（單包）五靈脂20 皂角刺10 乳香10
沒藥10
適應證型：肝郁氣滯證、氣滯血瘀證證、氣陰不足證
治法：疏肝行氣、活血通脈、通痹止痛
3、耳針療法：
（1）心絞痛急性發(fā)作期：可配合按壓耳中穴止痛。
（2）心絞痛緩解期：
主穴：選取神門、心、耳中。
配穴：可選用皮質下、交感區(qū)、內分泌、降壓溝、腎等。
方法：確定主輔穴位．以酒精棉球輕擦消毒，左手手指托持耳廓，右手用鑷子夾取割好的方塊膠布，中心粘上準備好的藥豆，對準穴位緊貼壓其上，并輕輕揉按1～2分鐘。每次以貼壓4～6穴為宜，每日按壓3-5次，隔1～3天換1次，兩組穴位交替貼壓，兩耳交替或同時貼用。5次為一療程，兩療程后評定療效。
4.撳針治療
（1）心絞痛急性發(fā)作期：神門、膻中、至陽、內關止痛。
（2）心絞痛緩解期：
主穴：選取心俞、厥陰俞。
配穴：可選用神門、膻中、至陽、內關、足三里、間使等。
方法：協(xié)助患者取舒適體位，暴露局部皮膚，注意保暖。遵醫(yī)囑取穴，通過詢問患者感受確定穴位的準確位置。操作者洗手六步洗手法。用75%酒精消毒皮膚（直徑＞5cm）待干。用鑷子夾取撳針，將撳針針尖對準穴位或反應點垂直按入。觀察患者埋針部位，詢問患者有無不適，若患者感覺局部刺痛，應將針取出重埋或改用其他穴位。再次核對，向患者交待注意事項。記錄埋針的部位、時間。一般埋針2~3天為宜。秋天時間適當長點，夏天適當短點。同一埋針部位出針3天后可再次埋針，初次接受治療的患者，應首先消除其緊張情緒。每日按壓3~4次，每次約1min，以患者耐受為度。
禁忌癥：骨關節(jié)處、皮膚紅腫、破損、皮膚病患病部位及皮膚化膿感染處；紫癜、瘢痕處、皮膚過敏患者、出血性疾??；體表大血管處；孕婦的下腹部、腰骶部；金屬、酒精過敏的患者。
5.針灸療法：
（1）心絞痛發(fā)作期：針刺膻中穴、內關穴、至陽穴、郄門穴止痛，留針20分鐘。
（2）心絞痛緩解期：
主穴：選取心俞、厥陰俞。
配穴：可選用內關、足三里、間使等。
方法：確定主配穴位．以酒精棉球輕擦消毒，持針取穴，留針20分鐘，10次為一療程，兩療程后評定療效。
6.中藥薰藥治療：
分型選方
?。?）氣虛血瘀證
治法：益氣活血、通痹止痛。
方為：紅花15g 當歸15g 川芎20g 郁金20 g
蒲黃15g 王不留行30g 降香15g 黃芪30g
?。?）痰瘀痹阻證：
治法：化痰活血、宣痹通陽。
方為：瓜蔞15g 薤白15g 紅花15g 當歸15g
川芎20g 王不留行30 桂枝15g 丹參30g
（3）氣陰兩虛證
治法：益氣養(yǎng)陰、活血寧神。
方為：紅花15g 當歸15g 川芎20g 生地30g
蒲黃15g 黃芪30g 冰片10g 丹參30g
?。?）心陽不足證
治法：溫陽通脈、活血止痛
方為：紅花15g 當歸15g 川芎20g 薤白30g
蒲黃15g 王不留行30g 桂枝15g 細辛10g
方法：將上述方藥水煎約1000ml左右,倒入足浴盆進行塌漬治療，每日1-2次，每次15-20分鐘?；驅⑸鲜鏊幬镅谐煞勰〖s30g與40度溫水約1000ml左右放入足浴盆進行塌漬治療，每日1-2次，每次15-20分鐘。
（四）護理：
起居：發(fā)作時立刻休息，一般患者在停止活動后癥狀即可消除。較重的發(fā)作，可使用作用較快的硝酸酯制劑。調整日常生活與工作量。 保持適當?shù)捏w力活動，可堅持八段錦練習，但以不致發(fā)生疼痛癥狀為度。
飲食：調節(jié)飲食，特別是一次進食不應過飽；禁絕煙酒。低鹽低脂飲食，忌辛辣肥甘厚膩之味。多食素菜，水果等清淡食物。
情志：避免勞累、情緒波動、精神緊張、飽餐、感冒等誘發(fā)因素，做好心理護理和衛(wèi)生宣教。。減輕緊張情緒；避免精神刺激，心絞痛發(fā)作時病人有瀕死恐懼感，要關心安慰病人，解除思想顧慮。
音樂療法：音樂對與心肌缺血有關的疼痛、焦慮、心率和壓力有影響，可選用笛、蕭、笙、塤、大提琴、古箏等樂器演奏的梅花三弄、陽春白雪、故鄉(xiāng)的原風景、滿庭芳、千年風雅、枉凝眉、夏日吟、神人暢、幽蘭、夢、小河淌水、瀟湘水云等。
三、療效評價
（一）評價標準
1、中醫(yī)證侯療效標準：參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》
顯效:臨床癥狀、體征明顯改善，證侯積分減少>= 70%以上。
有效: 臨床癥狀、體征均有好轉，證侯積分減少>= 30%以上。
無效: 臨床癥狀、體征無明顯改善甚或加重，證侯積分減少< 30%,>0。
加重：臨床癥狀、體征加重，證侯積分減少< 0。
2、西醫(yī)證侯療效標準：參照1979年全國中西醫(yī)結合防治冠心病、心絞痛、心律失常研究座談會修訂的《常見心絞痛病因、嚴重程度及療效判斷標準》制定。
顯效:原有癥狀全部消失或顯著減輕；靜息時心電圖恢復到正?；虼笾抡?。
有效: 原有癥狀大部分減輕或基本消失；經(jīng)治療后心電圖ST段回升0. 05mV以上,主導聯(lián)T波倒置變淺達25%以上或T波由平坦變?yōu)橹绷?/span>
無效: 治療后癥狀未改善。心電圖無變化。
?。ǘ┰u價方法
1、中醫(yī)證候評價：按照中醫(yī)證候積分量表進行積分評價。
2、西醫(yī)證候評價：按照西醫(yī)療效評價標準以自身癥狀積分及DCG的結果評價。
3、生活質量評價：基于病人結局報告的PRO量表及生活質量量表（SF-36健康簡表）評分進行評價。
四、難點分析：
胸痹患者為氣血陰陽失調、心脈痹阻所致，故活血通絡為基本治療方法，同時兼顧氣滯、氣虛、痰濁、陰虛、陽衰等病癥。而此類病人同時應用抗凝、抗栓、抗血小板藥物，故增加了患者的出血及血小板下降風險。且活血化瘀藥物長期應用易耗傷氣血，損傷患者的正氣，不利疾病恢復。冠脈再通術后患者心絞痛仍有發(fā)作，西醫(yī)常規(guī)治療療效欠佳，拒絕再次造影或手術；另依從性差的患者，隨意性大，藥物不能堅持、增加心血管不良事件及終點事件發(fā)生。誘因較多，如煙酒控制較難，易誘發(fā)冠脈痙攣，加重冠脈缺血或反復發(fā)作。
五、
王皓光名中醫(yī)專家認為，在急性期應用活血藥物時，根據(jù)患者血瘀程度，適當加用不同活血力度的化瘀藥物，觀察患者癥狀、出凝血時間、血小板數(shù)等。故注意益氣養(yǎng)陰溫陽等扶正治療，據(jù)辨證酌加扶正藥物。該病分急性期與緩解期，應注意輕重緩急的辨證施治。并且適當加減相關藥物改善患者腹脹納差、煩躁、便秘等伴隨癥狀，提高療效及患者依從性。緩解期用活血藥物時，注意益氣扶正，養(yǎng)血補血，改善預后。冠脈再通術后患者心絞痛仍有發(fā)作，采取體質進行辨證分析，據(jù)體質不同，應用四季膏方調整體質。并根據(jù)患者疾病不同階段，分別采用湯、膏、丸、茶靈活應用；另依從性差的患者，加強隨診及健康教育力度，督促煙酒等不良習慣的改變，保證全方位無縫隙治療，改善患者預后、減少終點事件發(fā)生?；颊卟∏閺碗s，兼證較多，在臨床診治時，應重視個體，整體辨證，善于總結，用藥精當，方能療效確切。
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