卒心痛?。毙孕募」Ｈ┲嗅t(yī)診療方案
王皓光名中醫(yī)專家認為，卒心痛病是胸痹的重癥，多表現(xiàn)為胸痛劇烈，心痛徹背，背痛徹心，手足青至節(jié)，心痛甚，汗出肢厥，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)急性心肌梗塞(AMI)。急性心肌梗塞是冠脈急性閉塞引起持久的心肌缺血壞死。約95%是由冠狀動脈粥樣硬化所致，極少數(shù)為冠脈栓塞、炎等原因引起。它是一種嚴重的心血管疾病，也是心性猝死的主要原因。急性心肌梗塞發(fā)病年齡多在40歲以上，但近10年來發(fā)病年齡有提前的趨勢，少數(shù)也見于30～40歲的大量吸煙的男性，女性則多見于絕經(jīng)以后。男性患者多于女性，但隨年齡增長男女差別逐漸縮小。急性心肌梗塞患者近半數(shù)以上有心絞痛發(fā)作史。肥胖者、糖尿病患者及缺少體力活動的人易患此病。心肌梗塞在春、冬發(fā)病較多，似與氣候寒冷有關(guān)。發(fā)生急性心肌梗塞的病理基礎(chǔ)是冠脈管腔內(nèi)血栓形成、粥樣斑塊破潰、粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，使冠脈完全閉塞。心肌梗塞的面積是決定預(yù)后的關(guān)鍵因素，如心臟受損達20—25%可出現(xiàn)心力衰竭，若達40%或以上可出現(xiàn)心源性休克。我們把AMI中出現(xiàn)的心力衰竭稱為泵衰竭。治療心肌梗塞最重要的是盡快開通閉塞的冠脈，使其血流盡快恢復(fù)，以縮小心梗面積，阻塞的冠脈開通的越快，患者的預(yù)后越好，同時保護心肺功能，同時處理并發(fā)癥也重要。
王皓光名中醫(yī)專家認為，由于中醫(yī)“卒心痛”的基本病機多屬本虛標(biāo)實。標(biāo)實以痰瘀并存多見，同為中心，在此基礎(chǔ)上或兼寒凝、氣滯。故治療治療時要求抓住中心環(huán)節(jié)，辨證求因，則快速有效，臨床上以通絡(luò)降濁為主線，隨證加減。治療先治其標(biāo)，后治其本，治標(biāo)以通利心脈為主，并據(jù)陰寒凝滯、痰濁內(nèi)阻、血瘀氣滯的不同分別給予溫陽、化痰、活血順氣治療。
一、診斷
（一）診斷標(biāo)準：
本病證參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準—中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準》進行診斷。
（1）典型的缺血性胸痛：臨床表現(xiàn)為持久性（大于30分鐘）的心絞痛。
（2）心電圖的動態(tài)變化：系列的常規(guī)心電圖在診斷急性心肌梗塞有不可替代的地位。超急期的高、尖、對稱的T波是AMI最早的心電圖改變；急性心肌梗塞在心電圖上的急性標(biāo)志是ST段抬高，尤其是弓背向上的ST段抬高，此時對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段下降有一定參照印證意義；伴急性心肌梗塞的臨床和酶學(xué)改變時，新出現(xiàn)的完全左束支傳導(dǎo)阻滯可診斷為急性心肌梗塞，并為溶栓治療的指征之一，急性冠脈供血不足，心電圖的改變是一過性的，處于動態(tài)系列改變之中，（動態(tài)的變）成為AMI心電圖的特點之一。
（3）心肌標(biāo)記物變化：肌鈣蛋白，(TnT、TnI)與心肌同功酶相比主要有三個特點：發(fā)病后出現(xiàn)的較早（7—12小時）、特異性敏感性高及診斷時間窗長（4—7天）。并可估計心肌梗塞的面積，對預(yù)后也有幫助。近來有人認為應(yīng)成為診斷中的關(guān)鍵性標(biāo)準。
其中具備2個條件即可診斷為AMI。
（二）卒心痛病分型
中醫(yī)分型
（1）氣滯痰結(jié)，痹阻心脈：心胸窒悶或如物壓，氣短喘促，多形體肥胖，肢體沉重，脘痞，痰多口粘，舌苔濁膩，脈滑。痰濁化熱則心痛如灼，心煩口干，痰多黃稠，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。偏于氣滯者，胸悶脅痛，痛無定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重，或兼有脘腹脹悶，得噯氣或矢氣則舒，口苦，舌尖或邊紅，苔薄白或薄黃，脈弦。
（2）氣虛血瘀，痹阻心脈：偏于血瘀者，心胸陣痛，如刺如絞，固定不移，入夜為甚，伴有胸悶心悸，面色晦暗。舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫，脈沉澀或結(jié)代。偏于氣虛者，心胸隱痛，反復(fù)發(fā)作，胸悶氣短，動則喘息，心悸易汗，倦怠懶言，面色huang(恍)白。舌淡暗或有齒痕，苔薄白，脈弱或結(jié)代。
（3）心腎陰虛，痹阻心脈：心胸隱痛，久發(fā)不愈，心悸盜汗，心煩少寐，腰酸膝軟，耳鳴頭暈，氣短乏力。舌紅，苔少，脈細數(shù)。
（4）心腎陽虛，痹阻心脈：胸悶氣短，遇寒則痛，心痛徹背，形寒肢冷，動則氣喘，心悸汗出，不能平臥，腰酸乏力，面浮足腫。舌淡胖，苔白，脈沉細或脈微欲絕。
二、中醫(yī)治療方案
（一）、外治：膻中穴穴位中藥（辯證分型）貼敷及神燈治療。酌情予以耳穴等中醫(yī)治療改善患者失眠、納差、惡心、腹脹、便秘等不適
（二）、內(nèi)服：根據(jù)心梗癥狀辨證施治。
1、氣滯痰結(jié)，痹阻心脈：
癥狀：心胸窒悶或如物壓，氣短喘促，多形體肥胖，肢體沉重，脘痞，痰多口粘，舌苔濁膩，脈滑。痰濁化熱則心痛如灼，心煩口干，痰多黃稠，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。偏于氣滯者，胸悶脅痛，痛無定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重，或兼有脘腹脹悶，得噯氣或矢氣則舒，口苦，舌尖或邊紅，苔薄白或薄黃，脈弦。
治法：行氣豁痰，通脈止痛。
方藥：瓜蔞薤白半夏湯加味。
方以瓜蔞、薤白化痰通陽，行氣止痛；半夏理氣化痰。常加枳實、陳皮行氣滯，破痰結(jié)；加石菖蒲化濁開竅；加桂枝溫陽化氣通脈；加干姜、細辛溫陽化飲，散寒止痛。全方加味後共奏通陽化飲，泄?jié)峄?，散結(jié)止痛功效。
若患者痰粘稠，色黃，大便于，苔黃膩，脈滑數(shù)，為痰濁郁而化熱之象，用黃連溫膽湯清熱化痰。因痰阻氣機，可引起氣滯血瘀，另外，痰熱與瘀血往往互結(jié)為患，故要考慮到血脈滯澀的可能，常配伍郁金、川芎理氣活血，化瘀通脈。
若痰濁閉塞心脈，卒然劇痛，可用蘇合香丸芳香溫通止痛；
若氣滯重者，可加用柴胡疏肝散。
若氣郁日久化熱，心煩易怒，口乾，便秘，舌紅苔黃，脈數(shù)者，用丹梔逍遙散疏肝清熱。
若胸悶心痛明顯，為氣滯血瘀之象，可合用失笑散，以增強活血行瘀、散結(jié)止痛之作用。
若寒凝心脈，遇寒冷痛甚者，可加用當(dāng)歸四逆散。
胸痹心痛，痰濁閉阻可酌情選用天竺黃、天南星、半夏、瓜蔞、竹茹、蒼朮、桔梗、萊菔子、浙貝母等化痰散結(jié)之晶，但由于脾為生痰之源，臨床應(yīng)適當(dāng)配合健脾化濕之品。
氣滯心胸之胸痹心痛，可根據(jù)病情需要，選用木香、沉香、降香、檀香、延胡索、厚樸、枳實等芳香理氣及破氣之晶，但不宜久用，以免耗散正氣。如氣滯兼見陰虛者可選用佛手、香椽等理氣而不傷陰之品。
中成藥：
1．速效救心丸（川芎、冰片等）每日3次，每次4~6粒含服，急性發(fā)作時每次10-15粒。功效活血理氣，增加冠脈流量，緩解心絞痛，治療冠心病胸悶憋氣，心前區(qū)疼痛。適應(yīng)于各型病變。
2．蘇合香丸（《太平惠民和劑局方》）每服1~4丸，疼痛時用，功效芳香溫通，理氣止痛，治療胸痺心痛，寒凝氣滯證。亦可用于卒心痛病。
2、氣虛血瘀，痹阻心脈：
癥狀：偏于血瘀者，心胸陣痛，如刺如絞，固定不移，入夜為甚，伴有胸悶心悸，面色晦暗。舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫，脈沉澀或結(jié)代。偏于氣虛者，心胸隱痛，反復(fù)發(fā)作，胸悶氣短，動則喘息，心悸易汗，倦怠懶言，面色huang(恍)白。舌淡暗或有齒痕，苔薄白，脈弱或結(jié)代。
治法：益氣活血，通脈止痛。
方藥：四君子湯合血府逐瘀湯加減。
四君子湯以人參大補元氣，扶助心氣；白術(shù)健脾化濕，甘草炙用，甘溫益氣，通經(jīng)利脈，行血氣；陳皮健脾化痰行氣。 由桃紅四物湯合四逆散加牛膝、桔梗組成。血府逐瘀湯以桃仁、紅花、川芎、赤芍、牛膝活血祛瘀而通血脈；柴胡、桔梗、枳殼、甘草調(diào)氣疏肝；當(dāng)歸、生地補血調(diào)肝，活血而不耗血，理氣而不傷陰。
兼寒者，可加細辛、桂枝等溫通散寒之品；
兼氣滯者，可加沉香、檀香辛香理氣止痛之品；
兼氣虛者，加黃芪、黨參、白朮等補中益氣之晶。
若瘀血痹阻重證，表現(xiàn)胸痛劇烈，可加乳香、沒藥、郁金、延胡索、降香、丹參等加強活血理氣止痛的作用。
若兼見心悸氣短，頭昏乏力，胸悶隱痛，口子咽干，心煩失眠，舌紅或有齒痕者，為氣陰兩虛，可用生脈飲，方中人參、五味子補益心氣；麥冬滋陰補血。
活血化瘀法是胸痹心痛常用的治法，可選用三七、川芎、丹參、當(dāng)歸、紅花、蘇木、赤芍、澤蘭、牛膝、桃仁、雞血藤、益母草、水蛭、王不留行、丹皮、山楂等活血化瘀藥物，但必須在辨證的基礎(chǔ)上配伍使用，才能獲得良效。另外，使用活血化瘀法時要注意種類、劑量，并注意有無出血傾向或徵象，一旦發(fā)現(xiàn)，立即停用，并予相應(yīng)處理。
補心氣藥常用人參、黨參、黃芪、大棗、太子參等，如氣虛顯著可少佐肉桂，補少火而生氣。亦可加用麥冬、玉竹、黃精等益氣養(yǎng)陰之品。
中成藥：
1．速效救心丸（川芎、冰片等）每日3次，每次4~6粒含服，急性發(fā)作時每次10-15粒。功效活血理氣，增加冠脈流量，緩解心絞痛，治療冠心病胸悶憋氣，心前區(qū)疼痛。適應(yīng)于各型病變。
2．麝香保心丸（麝香、蟾酥、人參等）芳香溫通，益氣強心，每次含服或吞服1-2粒。
3、參麥注射液或生脈注射液益氣強心。
4、丹參注射液、丹紅注射液等活血通脈。
5、活血救心丹 10g 1天3次
3、心陰虧損，痹阻心脈
癥狀：心胸疼痛時作，或灼痛，或隱痛，心悸怔忡，五心煩熱，口燥咽干，潮熱盜汗，古紅少澤，苔薄或剝，脈細數(shù)或結(jié)代。
治法：滋陰養(yǎng)心，通脈止痛。
方藥：天王補心丹。
本方以生地、玄參、天冬、麥冬、丹參、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血而瀉虛火；人參、茯苓、柏子仁，酸棗仁、五味子、遠志補心氣，養(yǎng)心神；朱砂重鎮(zhèn)安神；桔梗載藥上行，直達病所，為引。
若陰不斂陽，虛火內(nèi)擾心神，心煩不寐，舌尖紅少津者，可用酸棗仁湯清熱除煩安神；如不效者，再予黃連阿膠湯，滋陰清火，寧心安神。
若陰虛導(dǎo)致陰陽氣血失和，心悸怔忡癥狀明顯，脈結(jié)代者，用炙甘草湯，方中重用生地，配以阿膠、麥冬、麻仁滋陰補血，以養(yǎng)心陰；人參、大棗補氣益胃，資脈之本源；桂枝、生羌以行心陽。諸藥同用，使陰血得充，陰陽調(diào)和，心脈通暢。
若心腎陰虛，兼見頭暈，耳鳴，口乾，煩熱，心悸不寧，腰膝痠軟，用左歸飲補益腎陰，或河車大造丸滋腎養(yǎng)陰清熱。
若陰虛陽亢，風(fēng)陽上擾，加珍珠母、磁石、石決明等重鎮(zhèn)潛陽之晶，或用羚羊鉤藤湯加減。
如心腎真陰欲竭，當(dāng)用大劑西洋參、鮮生地、石斛、麥冬、山萸肉等急救真陰，并佐用生牡蠣、烏梅肉、五味子、甘草等酸甘化陰且斂其陰。
中成藥：
1．速效救心丸（川芎、冰片等）每日3次，每次4~6粒含服，急性發(fā)作時每次10-15粒。功效活血理氣，增加冠脈流量，緩解心絞痛，治療冠心病胸悶憋氣，心前區(qū)疼痛。適應(yīng)于各型病變。
2、寧神救心丹 10g 1天3次
4、心陽不振，痹阻心脈
癥狀：胸悶或心痛較著，氣短，心悸怔仲，自汗，動則更甚，神倦怯寒，面色觥白，四肢欠溫或腫脹，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉細遲。
治法：溫陽活血，通脈止痛。
方藥：參附湯合桂枝甘草湯。
方中紅參、附子大補元氣，溫補真陽；桂枝、甘草溫陽化氣，振奮心陽，兩方共奏補益陽氣；個溫振心陽之功。
若陽虛寒凝心脈，心痛較劇者，可酌加鹿角片、川椒、吳茱萸、蓽茇、高良姜、細辛、川烏、赤石脂。
若陽虛寒凝而兼氣滯血瘀者，可選用薤白、沉香、降香、檀香、焦延胡索、乳香、沒藥等偏于溫性的理氣活血藥物。
若心腎陽虛，可合腎氣丸治療，方以附子、桂枝（或肉桂）補水中之火，用六味地黃丸壯水之主，從陰引陽，合為溫補心腎而消陰翳。
心腎陽虛兼見水飲凌心射肺，而出現(xiàn)水腫、喘促、心悸，用真武湯溫陽化氣行水，以附子補腎陽而祛寒邪，與芍藥合用，能入陰破結(jié)，斂陰和陽，茯苓、白朮健脾利水，生姜溫散水氣。
若心腎陽虛，虛陽欲脫厥逆者，用四逆加人參湯，溫陽益氣，回陽救逆。
若見大汗淋漓、脈微欲絕等亡陽證，應(yīng)用參附龍牡湯，并加用大劑山萸肉，以溫陽益氣，回陽固脫。
中成藥：
1．速效救心丸（川芎、冰片等）每日3次，每次4~6粒含服，急性發(fā)作時每次10-15粒。功效活血理氣，增加冠脈流量，緩解心絞痛，治療冠心病胸悶憋氣，心前區(qū)疼痛。適應(yīng)于各型病變。
2、參附注射液回陽救逆。
卒心痛痛屬內(nèi)科急癥，其發(fā)病急、變化快，在急性發(fā)作期應(yīng)以消除疼痛為首要任務(wù)，病情嚴重者，應(yīng)積極配合西醫(yī)救治。
三、西醫(yī)治療方案：
（一）再灌注治療
1.溶栓治療：
（1）溶栓治療的適應(yīng)證：
①2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV、肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時間< 12小時，年齡< 75歲（ACC／AHA指南列為Ⅰ 類適應(yīng)證）。對前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓<100 mmHg）或心率增快（>100次／分鐘）患者治療意義更大。
②ST段抬高，年齡>75歲。對這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險性均很大。（ACC／AHA指南列為Ⅱa類適應(yīng)證）。
③ST段抬高，發(fā)病時間12～24小時，溶栓治療收益不大，但在有進行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療（ACC／AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證）。
④高危心肌梗死，就診時收縮壓>180 mmHg和（或）舒張壓>110 mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險性較大，應(yīng)認真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險性。對這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓（如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等），將血壓降至150／90 mmHg時再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險尚未得到證實。對這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)（ACC／AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證）。
雖有ST段抬高，但起病時間>24小時，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療（ACC／AHA指南列為Ⅲ類適應(yīng)證）。
（2）溶栓治療的禁忌證及注意事項：
⑴既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。⑵顱內(nèi)腫瘤。⑶近期（2～4周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。⑷可疑主動脈夾層。⑸入院時嚴重且未控制的高血壓（> 180／110 mmHg）或慢性嚴重高血壓病史。⑹目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國際標(biāo)準化比率2～3），已知有出血傾向。⑺近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間（>10 min）的心肺復(fù)蘇。⑻近期（< 3周）外科大手術(shù)。⑼近期（< 2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。⑽曾使用鏈激酶（尤其5天～2年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶。⑾妊娠。⑿活動性消化性潰瘍。
（3）溶栓劑的使用方法：
①尿激酶：根據(jù)我國的幾項大規(guī)模臨床試驗結(jié)果，目前建議劑量為150萬U左右，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000 U，每12小時1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。
②鏈激酶或重組鏈激酶：根據(jù)國際上進行的幾組大規(guī)模臨床試驗及國內(nèi)的研究，建議150萬U于l小時內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000 U，每12小時1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。
③重組組織型纖溶酶原激活劑（rt－PA）:國外較為普遍的用法為加速給藥方案（即GUSTO方案），首先靜脈注射15 mg，繼之在30 分鐘內(nèi)靜脈滴注0.75 mg/kg（不超過50 mg），再在60 分鐘內(nèi)靜脈滴注0.5 mg/kg（不超過35 mg）。給藥前靜脈注射肝素5000 U,繼之以1000 U／h的速率靜脈滴注，以aPTT結(jié)果調(diào)整肝素給藥劑量，使aPTT維持在60～80秒。鑒于東西方人群凝血活性可能存在差異，以及我國腦出血發(fā)生率高于西方人群，我國進行的TUCC臨床試驗證實，應(yīng)用50 mg rt－PA（8 mg靜脈注射，42 mg在90 分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素靜脈應(yīng)用，方法同上），也取得較好療效，出血需要輸血及腦出血發(fā)生率與尿激酶無顯著差異。
2．介入治療：
（1）直接PTCA：
①直接PTCA的適應(yīng)證：
a．在ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI患者，直接PTCA可作為溶栓治療的替代治療，但直接PTCA必須由有經(jīng)驗的術(shù)者和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，在有適宜條件的導(dǎo)管室于發(fā)病12小時內(nèi)或雖超過12小時但缺血癥狀仍持續(xù)時，對梗死相關(guān)動脈進行PTCA（ACC／AHA指南列為Ⅰ 類適應(yīng)證）。
施標(biāo)準：能在入院90分鐘內(nèi)進行球囊擴張。
人員標(biāo)準：獨立進行PTCA超過每年30例。
導(dǎo)管室標(biāo)準：PTCA>100例／年，有心外科條件。
操作標(biāo)準：AMI直接PTCA成功率在90％以上；無急診冠脈搭橋術(shù)（CABG）、腦卒中或死亡；在所有送到導(dǎo)管室的患者中，實際完成PTCA者達85％以上。
b．急性ST段抬高／Q波心肌梗死或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI并發(fā)心原性休克患者，年齡< 75歲，AMI發(fā)病在36小時內(nèi)，并且血運重建術(shù)可在休克發(fā)生18小時內(nèi)完成者，應(yīng)首選直接PTCA治療（ACC／AHA指南列為Ⅰ類適應(yīng)證）。
c.適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者，直接PTCA可作為一種再灌注治療手段（ACC／AHA指南列為Ⅱa類適應(yīng)證）。
d．AMI患者非ST段抬高，但梗死相關(guān)動脈嚴重狹窄、血流減慢（TIMI血流≤2級），如可在發(fā)病12小時內(nèi)完成，可考慮進行PTCA（ACC／AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證）。
②注意事項：在AMI急性期不應(yīng)對非梗死相關(guān)動脈行選擇性PTCA。發(fā)病12小時以上或己接受溶栓治療且已無心肌缺血證據(jù)者，不應(yīng)進行PTCA。直接PTCA必須避免時間延誤，必須由有經(jīng)驗的術(shù)者進行，否則不能達到理想效果，治療的重點仍應(yīng)放在早期溶栓。
近年來，AMI患者用介入治療達到即刻再灌注的最新進展是原發(fā)性支架置入術(shù)，根據(jù)Zwolle、STENT－PAMI等原發(fā)置入支架與直接PTCA的隨機對照研究結(jié)果，常規(guī)置入支架在降低心臟事件發(fā)生率和減少靶血管重建術(shù)方面優(yōu)于直接PTCA和僅在夾層、急性閉塞或瀕臨閉塞時緊急置入支架。因此，支架置入術(shù)可較廣泛用于AMI患者的機械性再灌注治療。
（2）補救性PTCA：對溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復(fù)前向血流即為補救性PTCA。其目的在于盡早開通梗死相關(guān)動脈，挽救缺血但仍存活的心肌，從而改善生存率和心功能。
建議對溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進行急診冠脈造影，若TIMI血流0～2級，應(yīng)立即行補救性PTCA，使梗死相關(guān)動脈再通。尤其對發(fā)病12小時內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高危患者意義更大。
（3）溶栓治療再通者PTCA的選擇：對溶栓治療成功的患者不主張立即行PTCA。建議對溶栓治療成功的患者，若無缺血復(fù)發(fā)，應(yīng)在7～10天后進行擇期冠脈造影，若病變適宜可行PTCA。
對非ST段抬高的AMI緊急介入治療是否優(yōu)于保守治療，尚無充分證據(jù)。較為穩(wěn)妥的策略應(yīng)是首先對非ST段抬高的患者進行危險性分層，低危險度的患者可擇期行冠脈造影和介入治療，對于中度危險和高度危險的患者緊急介入治療應(yīng)為首選，而高度危險患者合并心原性休克時應(yīng)先插入IABP，盡可能使血壓穩(wěn)定再行介入治療。
3、冠狀動脈旁路移植術(shù):適應(yīng)于嚴重左主干病變及三支病變患者。
（二）一般治療：
1、鎮(zhèn)靜止痛：
硝酸甘油：每5分鐘舌下含化，連用3次（無禁忌證）
嗎啡3-5mg皮下注射，每5-15分鐘必要時可重復(fù)應(yīng)用
2、硝酸酯類：口服及靜脈滴注（無禁忌證）
3、抗血小板藥物：
阿司匹林300mg連續(xù)3天口服，后改為每日一次一片
氯吡格雷300mg頓服，后每日一次一片
替羅非班12.5mg+0.9%氯化鈉50ml以6ml/h泵人30分鐘后改為1.5ml/h維持24-48小時。
4、抗凝治療：溶栓前肝素鈉6000單位30分鐘內(nèi)靜滴
以后肝素鈉18250單位24小時內(nèi)泵入，維持48小時，改為低分子肝素5000-6000u皮下注射，每日1-2次，維持7-10天。
5、β受體阻滯劑：美托洛爾（無禁忌證）靜脈或口服應(yīng)用控制心率。
6、ACEI或ARB（無禁忌證）：控制血壓，若血壓升高明顯者，可靜脈應(yīng)用硝酸酯類或硝普鈉降壓。
7.調(diào)脂藥：
阿托伐他汀或瑞舒伐他汀10-20mg qn
8.若為右室心梗，注意補液治療，慎用擴血管藥物
合并心源性休克者應(yīng)用多巴胺升壓
合并快速房顫、頻發(fā)室早、室速、室顫等快速心律失常靜脈應(yīng)用倍他樂克（無禁忌證）或胺碘酮
合并緩慢性心律失常必要時小劑量應(yīng)用阿托品
合并糖尿病者據(jù)血糖情況應(yīng)用胰島素或口服降糖藥物
合并胃潰瘍或惡心嘔吐明顯者應(yīng)用胃粘膜保護劑
合并腦梗塞者或腦出血者請神經(jīng)內(nèi)科會診協(xié)助治療
(三)護理
1 一般護理
1.1 休息 絕對臥床休息是治療心肌梗死的重要措施，在急性期10～14天，患者應(yīng)完全臥床休息，一切活動如洗漱、飲食、翻身、大小便等，均需護理人員協(xié)助，因為活動或過于勞累?？梢鹦穆墒С；蛐牧λソ?，在急性期嚴禁或謝絕作探望，因為患者見親友往往心情激動，引起交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增高，誘發(fā)心律失常。一般急性期患者絕對臥床休息，時間的長短應(yīng)根據(jù)梗死的范圍、有無并發(fā)癥及各項檢查結(jié)果而定。
1.2 飲食 急性心肌梗死患者在飲食上強調(diào)低熱量少食多餐，以減輕心臟負擔(dān);高熱量飲食可促進新陳代謝，增加心臟耗氧量，如進食過量，膈肌上升，影響心臟功能，導(dǎo)致心臟負擔(dān)過重，誘發(fā)心衰，心律失常而猝死。飲食多以低脂、低鹽、低膽固醇、易消化的清淡食物為宜，防止腹脹，保持大便通暢，避免進食刺激性食物;急性期3～4天進流質(zhì)飲食，病情穩(wěn)定則改為半流質(zhì)或少渣飲食。嚴禁吸煙與飲酒，因吸煙可引起血壓上升，心搏出量增加，從而加重心臟負荷。
1.3 吸氧 急性心肌梗死患者，入院后均應(yīng)給予低流量（2L/min）持續(xù)吸氧7天，以后逐漸改為間歇吸氧;若疼痛劇烈，心律失常，心衰或心源性休克應(yīng)加大吸氧，可采用高流量（4.6L/min），待患者病情穩(wěn)定后，再持續(xù)低流量吸氧。及時吸氧有利于預(yù)防心律失常，改善心肌缺血缺氧，減輕疼痛;早期吸氧有助于縮小心肌壞死范圍，護士應(yīng)每天調(diào)換氧氣鼻導(dǎo)管1～2次。
1.4 止痛 急性心肌梗死常有心前區(qū)劇痛，持續(xù)性疼痛常提示病情的嚴重，劇烈疼痛可引起反復(fù)性癥狀，動脈收縮，加重壞死的心肌缺血缺氧，甚至導(dǎo)致嚴重的心律失常，心衰，休克等，故應(yīng)及時給予止痛。
1.5 大小便的護理 不少急性期或恢復(fù)期的患者，由于大小便造成意外。排便時因用力，使血壓上升，脈搏加快，心臟負擔(dān)過重，誘發(fā)心律失常，甚至室顫，心跳驟停，突然死亡。對心肌梗死的患者應(yīng)預(yù)防便秘，可口服果導(dǎo)，選用適量蛋白質(zhì)，充足的纖維素等飲食以促進腸蠕動，利于通便。
2 病情觀察
2.1 冠心病監(jiān)護病房內(nèi)的觀察 根據(jù)病情安置不同的監(jiān) 護插件，嚴密觀察心電、血壓、呼吸等參數(shù)的變化及心肌酶譜的動態(tài)變化，做好護理病歷記錄。
2.2 觀察有無三大并發(fā)癥出現(xiàn) （1）嚴密觀察心電示波的變化，注意有無室性早搏，室性心動過速，室顫及房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。（2）密切觀察血壓、神志、表情、面色、出汗、心率、尿量、口渴、末梢循環(huán)等情況，警惕有無休克發(fā)生，如有休克，應(yīng)及時配合醫(yī)師搶救，幫助患者取休克臥位，注意保暖。（3）觀察心率、呼吸，肺部呼吸音的變化，如有心力衰竭，立即取坐位，積極協(xié)助搶救工作，安慰患者，使其保持安靜。
3 心理護理
急性心肌梗死時，胸痛程度劇烈，有瀕死感，往往使患者產(chǎn)生恐懼心理，心肌壞死大大削弱了患者的心臟功能，活動耐力和自理能力的減弱，又使患者易產(chǎn)生焦慮不安，甚至是悲觀沮喪心理，護理人員應(yīng)善于觀察，分析患者的心理變化，針對患者不同心理特點，實施針對性護理，使患者解除思想顧慮，正確對待疾病，配合治療。
(四)二級預(yù)防
近年來，研究者對AMI恢復(fù)后預(yù)防再次梗死與死亡危險的二級預(yù)防策略作了大量積極的研究，并且取得了明顯成效。凡心肌梗死恢復(fù)后的患者都應(yīng)采取積極的二級預(yù)防措施，包括健康教育、非藥物治療（合理飲食、適當(dāng)鍛煉、戒煙、限酒、心理平衡）及藥物治療。同時應(yīng)積極治療作為冠心病危險因素的高血壓和血脂異常，嚴格控制作為冠心病危險的等同情況的糖尿病?，F(xiàn)主要將藥物治療簡述如下：
1．血脂異常的處理：羥甲基戊二酰輔酶A（HMG－CoA）還原酶抑制劑即他汀類藥物問世后，3項二級預(yù)防的大型臨床試驗4S、CARE、LIPID的結(jié)果均表明，以辛伐他汀或普伐他汀降低總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）水平，不僅可顯著降低冠心病事件的發(fā)生率（30％～40％），而且降低總死亡率（22％～30％），并減少作PTCA、CABG及腦卒中的發(fā)生率。
他汀類治療的益處不僅見于膽固醇升高患者，也見于膽固醇正常的冠心病患者。
我國血脂異常防治建議及美國成人膽固醇教育計劃（NCEP）提出，所有冠心病患者均應(yīng)進行全面的血脂測定。心肌梗死患者應(yīng)在入院時或入院后24小時內(nèi)測定，否則梗死后至少要4周血脂才能穩(wěn)定并且保證測定的準確性。
2.β受體阻滯劑：
對心肌梗死生存者長期治療的建議：
（1）除低危患者外，所有無β受體阻滯劑禁忌證患者，應(yīng)在發(fā)病后數(shù)天內(nèi)開始治療，并長期服用。
（2）非ST段抬高的心肌梗死生存者及中重度左心室衰竭或其他β受體阻滯劑相對禁忌證者，可在密切監(jiān)測下使用。
3．阿司匹林：大量研究證明，心肌梗死后患者長期服用阿司匹林可以顯著減少其后的病死率。二級預(yù)防每日50～325 mg。
對于阿司匹林過敏或有禁忌證的心肌梗死患者可選用噻氯匹定250 mg，每日1次。
4． ACEI：大量資料證實，心肌梗死后應(yīng)用ACEI通過影響左室重塑、減輕心室過度擴張，對某些心肌梗死后的患者有價值。對年齡< 75歲、梗死面積大或前壁梗死、有明顯心力衰竭或左室收縮功能顯著受損而收縮壓 >100 mmHg的患者應(yīng)長期服用ACEI?？蛇x用一種ACEI從小劑量開始逐漸加量到臨床試驗推薦的靶劑量（如卡托普利150 mg／d、依那普利40 mg／d、雷米普利10 mg/d、福辛普利10 mg/d）或最大耐受量。ACEI應(yīng)用的禁忌證參見前述。對于梗死面積小或下壁梗死，無明顯左室功能障礙的患者不推薦長期應(yīng)用。
5．鈣拮抗劑：目前不主張將鈣拮抗劑作為AMI后的常規(guī)治療或二級預(yù)防。
6．抗心律失常藥物：在抗心律失常藥物中，2項臨床試驗EMIAT和CAMIAT結(jié)果表明，胺碘酮似可減少梗死后室性心律失常伴或不伴左室功能障礙患者的心律失常死亡及心臟驟停，但對總死亡率無明顯影響。為抑制梗死后嚴重的、有癥狀的心律失常，可使用胺碘酮。治療過程中宜低劑量維持，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。
對致命性室性心律失常的生存者可考慮置入埋藏式體內(nèi)除顫器。
7.戒煙：3項一級預(yù)防的臨床試驗證明，戒煙使心臟事件發(fā)生率下降7％－47％。
三、常用療效評定標(biāo)準
1、《中華人們共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準—中醫(yī)內(nèi)科病癥診斷療效標(biāo)準》（ZY/T001.9—94）。
治愈：癥狀消失，心電圖及有關(guān)實驗室檢查恢復(fù)正常。
好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，發(fā)作次數(shù)減少，間歇期延長，實驗室檢查有改善。
未愈：主要癥狀及心電圖無改變。
2.急性心梗發(fā)生室性早搏危險程度的分級
急性心肌梗死病人發(fā)生室性早搏有沒有危險，其危險程度如何判斷
醫(yī)學(xué)上多年來一直是根據(jù)美國的Lown分級。
0級 無室性早搏
Ⅰ級 室性早搏＜30次/小時
Ⅱ級 室性早搏＞30次/小時
Ⅲ級 多形性室性早搏
Ⅳ級a 成對（成聯(lián)律）早搏
b 室性心動過速
Ⅴ級 R波落在T波上（R-on-T)的室性早搏
在急性心肌梗死早期，Lown分級，級別越高則越危險，如Ⅳ級、Ⅴ級可引起室性心動過速或心室顫動而猝死。
3. 心功能Killip分級:
Killip分級s是對急性心衰進行的分級，它是根據(jù)臨床體征和胸部X片進行分類。這一分級法在急性心肌梗死病人中常用，對判斷心肌受累的面積和病人的預(yù)后有幫助。同時對是否選擇積極再通治療有指導(dǎo)價值。
Ⅰ級：無心力衰竭征象，但PCWP(肺毛細血管楔壓)可升高，病死率0-5%。KillipI級的嚴重程度，醫(yī)學(xué)上表述很明確：沒有心衰。也沒有心臟失代償?shù)呐R床表現(xiàn)。
Ⅱ級：輕至中度心力衰竭?？沙霈F(xiàn)第三心音奔馬律、持續(xù)性竇性心動過速或其它心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)，病死率10%-20%。
Ⅲ級：重度心力衰竭，出現(xiàn)急性肺水腫，肺濕羅音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50%，病死率35%-40%。
Ⅳ級：出現(xiàn)心源性休克，收縮壓小于90mmHg，尿少于每小時 20ml，皮膚濕冷，發(fā)紺，呼吸加速，脈率大于100次/分，病死率 85%-95%。
四、王皓光名中醫(yī)專家認為，卒心痛病患者為氣血不暢，陰陽失調(diào)，心脈痹阻所致，故活血通絡(luò)為基本治療方法，而此類病人同時應(yīng)用溶栓、抗凝、抗栓、抗血小板藥物，故增加了患者的出血及血小板下降風(fēng)險。且活血化瘀藥物易耗傷氣血，損傷患者的正氣，不利疾病恢復(fù)。急性期患者進行心臟監(jiān)測，膻中穴外敷用藥不便應(yīng)用。患者病情復(fù)雜，兼證較多，原臨床辨證單一，不利于臨床指導(dǎo)。王皓光名中醫(yī)專家認為，在急性期應(yīng)用活血藥物時，根據(jù)患者血瘀程度，適當(dāng)加用不同活血力度的化瘀藥物，觀察患者癥狀、出凝血時間、血小板數(shù)等。并且適當(dāng)加減相關(guān)藥物改善患者腹脹納差、煩躁、便秘等伴隨癥狀，提高療效及患者依從性。久用活血藥物時，注意益氣扶正，養(yǎng)血補血，改善預(yù)后?；颊卟∏閺?fù)雜，兼證較多，將七種辨證整合為四種臨床辨證。在臨床診治時，重視個體，整體辨證，善于總結(jié)，用藥精當(dāng)，方能療效確切。
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