臨床醫(yī)案—胸痹心痛?。?019年）
患者姓名： 修志高 性別： 男 出生日期：1958-3-10
就診日期：2019-07-17 初診、復(fù)診 發(fā)病節(jié)氣： 小暑
主訴：陣發(fā)性胸悶憋喘 10 余年，加重伴心前區(qū)疼痛 1 天。
現(xiàn)病史：患者 10 余年前陣發(fā)性出現(xiàn)胸悶憋氣，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“冠心病”，予抗血小板凝集、擴(kuò)冠等對(duì)癥治療，10 年來(lái)患者時(shí)有胸悶憋氣，休息后可緩解，1天前患者心前區(qū)出現(xiàn)燒灼感，伴胸悶憋喘，伴大汗出，為求進(jìn)一步診療，來(lái)我院就診。門診查心電圖示竇性心律，ST-T 壓低，收入院，現(xiàn)癥見(jiàn)：心前區(qū)及肩背部疼痛，伴胸悶憋氣，無(wú)頭暈惡心，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)肢體感覺(jué)及活動(dòng)異常，無(wú)發(fā)熱惡寒，無(wú)咳嗽咯痰，納可眠差，二便調(diào)。
既往史：既往冠心病病史 10 年；否認(rèn)高血壓、糖尿病、慢支及哮喘病史，否認(rèn)外傷及輸血史。
過(guò)敏史：否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。
體格檢查：T36.4℃，P70 次/分，R18 次/分，BP140/90mmHg，神志清，精神可，口唇無(wú)紫紺，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音，心濁音界正常，心率 70 次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，臍上有壓痛，余腹無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)水腫。舌體適中，舌質(zhì)暗紅，苔白，脈細(xì)。
輔助檢查：2019-07-17，病房查：心電圖：竇性心律；T 波改變。
中醫(yī)診斷：胸痹心痛病
證候診斷：氣虛血瘀證
西醫(yī)診斷：1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性冠脈綜合征。
治 法：益氣活血化瘀
處 方：
黃芪 30g 瓜蔞 25g 薤白 10g 茯苓 10g
柴胡 12g 川芎 20g 丹參 20g 山藥 20g
黨參 20g 醋延胡索 20g 炒枳殼 5g
日 1 劑 水煎 400ml 分早晚 2 次餐后溫服
復(fù)診：患者心前區(qū)疼痛明顯減輕，但是有胸悶、活動(dòng)后加重，乏力，時(shí)有頭暈，納食尚可，睡眠不佳。給予益氣養(yǎng)陰藥物為主，減少行氣止痛的藥物。
心得體會(huì)：
該患者為老年男性，病程較久，耗氣傷陰，氣血運(yùn)行不暢，滯澀癥狀逐漸加重，導(dǎo)致胸部悶痛。初步治療以行氣通絡(luò)為主，以緩解癥狀，減輕患者的痛苦，減輕心肌損傷。第二步治療治本為主，以益氣養(yǎng)陰藥物來(lái)改善患者身體基礎(chǔ)，以達(dá)到長(zhǎng)期改善癥狀的目的。
簽 名：
年 月 日
指導(dǎo)老師評(píng)語(yǔ)：
該類患者臨床非常常見(jiàn)，老年患者多以慢性起病為主，逐漸加重，因此治療的時(shí)候要注意標(biāo)本先后的選擇，急則治其標(biāo)，緩則治其本。
簽 名：
年 月 日
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