臨床醫(yī)案—胸痹心痛?。?019年）
患者姓名： 龍江 性別： 女 出生日期：1970-1-10
就診日期：2019-6-07 初診、復(fù)診 發(fā)病節(jié)氣：芒種
主訴：突發(fā)心前區(qū)疼痛伴心悸不適 1 天。
現(xiàn)病史：1 天前患者突發(fā)心前區(qū)疼痛伴心悸不適，疼痛劇烈，伴大汗出，急來(lái)我院門(mén)診，門(mén)診查心電圖示竇性心律，II、III、ANF 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高，心房顫動(dòng)，門(mén)診以“急性 ST 段抬高型心肌梗塞”收入院，入院癥見(jiàn)：神志清，精神差，反復(fù)心前區(qū)疼痛，伴大汗出，伴胸悶憋氣，時(shí)有心悸不適，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)發(fā)熱惡寒，無(wú)咳嗽咳痰，納眠可，二便調(diào)。
既往史：既往冠心病病史 2 年；系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史 10 年。否認(rèn)高血壓、糖尿病、慢支及哮喘病史，否認(rèn)外傷及輸血史。
過(guò)敏史：否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。
體格檢查：T37.2℃，P70 次/分，R18 次/分，BP110/90mmHg，口唇無(wú)紫紺，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音，心濁音界正常，心率 70 次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹部無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，雙下肢無(wú)明顯水腫。舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)。
輔助檢查：2019-06-07，病房查：心電圖：竇性心律 II、III、ANF 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高，心房顫動(dòng)。
中醫(yī)診斷：胸痹心痛病
證候診斷：氣虛血瘀證
西醫(yī)診斷：1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性心肌梗死心房顫動(dòng) 2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
治 法：益氣活血化瘀
處 方：
黃芪 30g 紅參 10g 炒白術(shù) 20g 茯苓 10g
柴胡 12g 川芎 10g 丹參 20g 山藥 20g
黨參 20g 醋延胡索 20g 炒枳殼 5g
日 1 劑 水煎 400ml 分早晚 2 次餐后溫服
復(fù)診：患者心前區(qū)疼痛明顯減輕，但是有胸悶、活動(dòng)后加重，乏力，時(shí)有頭暈，納食尚可，睡眠不佳。在原方基礎(chǔ)上減去元胡、枳殼，加入甘草 6g、生地 20g、肉桂 5g、炙黃芪 20g，繼服 7 劑。
心得體會(huì)：
該患者為中年女性，病程較久，耗氣傷陰，氣血運(yùn)行不暢，滯澀癥狀逐漸加重，導(dǎo)致胸部悶痛。初步治療以行氣通絡(luò)為主，以緩解癥狀，減輕患者的痛苦，減輕心肌損傷。第二步治療治本為主，以益氣養(yǎng)陰藥物來(lái)改善患者身體基礎(chǔ)，以達(dá)到長(zhǎng)期改善癥狀的目的。
簽 名：
年 月 日
指導(dǎo)老師評(píng)語(yǔ)：
該類(lèi)患者臨床非常常見(jiàn)，老年患者多以慢性起病為主，逐漸加重，因此治療的時(shí)候要注意標(biāo)本先后的選擇，急則治其標(biāo)，緩則治其本。
簽 名：
年 月 日
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