臨床醫(yī)案—胸痹心痛?。?018年）
患者姓名：李周宇 性別：女 出生日期：1939 年 7 月 30 日
就診日期： 2018-5-16 初診、復(fù)診 發(fā)病節(jié)氣：立夏
主訴：發(fā)作性胸悶憋氣 19 年，加重 2 天
現(xiàn)病史：患者 19 年前因出現(xiàn)發(fā)作性胸悶憋氣，伴后背及左肩臂放射痛，活動(dòng)后明顯，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為冠心病，給予治療不詳。19 年來患者陣發(fā)性胸痛發(fā)作，每次發(fā)作時(shí)間短暫，1 分鐘可緩解，2 天患者活動(dòng)后胸悶憋氣加重，無喘促氣短，自服“硝酸甘油”稍有緩解，今日為系統(tǒng)診治，來我院門診，門診收住入院。入院見：神志清，精神可，陣發(fā)性胸悶憋氣，活動(dòng)后明顯，偶有胸痛，無心悸不適，無咳嗽咳痰，無惡心嘔吐，全身乏力，納少，眠可，小便調(diào)，大便干。
既往史：既往高血壓病病史 20 年，最高血壓 180/100mmHg，現(xiàn)口服拜新同 30mg qd降壓，冠心病病史 19 年，口服“速效救心丸、螺內(nèi)酯、呋塞米”治療，否認(rèn)外傷、中毒及輸血史。
過敏史：對四環(huán)素過敏。
體格檢查：T36.8℃，P102 次/分，R20 次/分，BP156/92mmHg 口唇紫紺，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，未及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖無彌漫性搏動(dòng)，無舒張期震顫，心濁音界正常，心率 102 次/分，心音低鈍，A2> P2，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，腸鳴音 4-5 次/分，雙下肢無明顯凹陷性水腫。
輔助檢查：2018-5-16 本科病房結(jié)果：心電圖：竇性心律，ST-T 波改變。
中醫(yī)診斷：胸痹心痛病
證候診斷：氣虛血瘀證
西醫(yī)診斷：1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心功能 III 級，2、高血壓病 3 級 極高危組
治 法：益氣活血化瘀
處 方：紅參 10g 黃芪 30g 川芎 15g 山藥 30g
丹參 15g 姜半夏 6g 桂枝 15g 陳皮 12g
桃仁 12g 紅花 15g 炒苦杏仁 10g 炙甘草 12g
全蝎 4g 紅景天 15g 羌活 10g
5 付 水煎至 400ml 日一劑 分早晚飯后溫服
復(fù)診：患者出院 2 周后復(fù)診，患者現(xiàn)上樓時(shí)有胸悶憋氣，無心前區(qū)疼痛，無心悸不適，胃脘部嘈雜不適感，二便調(diào)。查體;BP140/80mmHg,雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心率 69 次/分，心音可，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，雙下肢無明顯凹陷性水腫。原方去全蝎、加煅瓦楞子 15g、浙貝 12g。
心得體會：
該患者病程較久，脾氣日漸虧虛，氣虛不能推動(dòng)血行，氣血淤滯明顯。這是胸痹心痛病非常常見的病理機(jī)制。臨床用藥在健脾益氣的基礎(chǔ)上，給予活血通絡(luò)藥物以降低血粘稠度、改善心肌供氧，逐漸減輕心前區(qū)疼痛，療效明顯，并能長期緩解心肌供血不足的癥狀。
簽 名：
年 月 日
指導(dǎo)老師評語：
該類患者治療時(shí)注意：一為活血與行氣藥相伍，既行血分瘀滯，又解氣分郁結(jié)；二是祛瘀與養(yǎng)血同施，則活血而無耗血之慮，行氣又無傷陰之弊；三位升降兼顧，既能升達(dá)清陽，又可降瀉下行，使氣血調(diào)和。
簽 名：
年 月 日
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