臨床醫(yī)案—心悸病（2018年）
患者姓名：姜鵬飛 性別：男 出生日期：1970 年 8 月 5 日
就診日期：2018-4-18 初診、復(fù)診 發(fā)病節(jié)氣：清明
主訴：突發(fā)心悸不適 1 小時(shí)
現(xiàn)病史：患者 1 小時(shí)前突發(fā)心悸不適，伴肢體顫抖，無胸悶憋氣，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無惡心嘔吐，急來我院門診，查心電圖示異位心律，快速心房顫動，門診以“陣發(fā)性心房顫動”收入我病房?，F(xiàn)癥見：陣發(fā)性心慌不適，時(shí)有胸悶氣短及胸痛，無頭暈頭痛，無咳嗽咳痰，無惡心嘔吐，無發(fā)熱汗出。納可，睡眠差，二便調(diào)。
既往史：既往體檢嗎，否認(rèn)糖尿病、冠心病、腦出血病史；防接種史不詳。
過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。
體格檢查：T 36.0℃，P 129 次/分，R 18 次/分，BP 130/76mmHg，舌伸正中，雙肺呼吸音清晰，未及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心率 150 次/分，心音低鈍，心律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。舌質(zhì)淡暗、舌體胖大，苔薄白，脈弦細(xì)。
輔助檢查：2018-4-18 門診查心電圖示快速房顫，HR123 次/分
中醫(yī)診斷：心悸病
證候診斷：氣虛血瘀證
西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 高血壓病
治 法：益氣活血化瘀
處 方：黃芪 30g 生地 20g 紅花 10g 桃仁 10g
紅參 10g 麥冬 15g 白芍 15g 川芎 15g
陳皮 12g 甘草 6g 牛膝 10g
5 付，水煎服，早晚飯后分溫服，日一劑。
復(fù)診： 患者心慌較前有所減輕，胸悶消失，未見胸痛，納食基本正常，睡眠不佳，時(shí)有恐懼感。舌質(zhì)淡、微暗，胖大，舌苔薄白，脈弦。在原方基礎(chǔ)上，加用龍骨 30g、牡蠣 30g、夜交藤 20g，繼服 7 劑。
心得體會：
該患者平時(shí)工作忙綠、壓力較大，室外活動時(shí)間偏少，舌體偏胖提示患者氣虛明顯，舌質(zhì)偏暗，提示氣虛難以推動血行，氣血流通不暢，該患者胸悶氣短不適。耗氣逐漸加重，氣虛明顯，則患者心悸反復(fù)、心中恐懼感。除藥物治療外，該類患者應(yīng)積極進(jìn)行室外活動，加強(qiáng)氣血流通，癥狀會逐漸減輕，反復(fù)性會逐漸減少。
簽 名：
年 月 日
指導(dǎo)老師評語：
現(xiàn)代社會中，心臟疾病的逐漸年輕化和活動量減少有著很密切的關(guān)系，治療中應(yīng)考慮到非藥物治療的重要性和必要性。
簽 名：
年 月 日
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