臨床醫(yī)案—眩暈?。?017年）
患者姓名：周立人 性別： 男 出生日期：1978-09-2
就診日期：2017-08-29 初診、復(fù)診 發(fā)病節(jié)氣： 處暑
主訴：陣發(fā)性頭暈不適 3 月，加重 1 天
現(xiàn)病史： 患者 3 月前突然出現(xiàn)頭暈不適，伴視物旋轉(zhuǎn)，嘔吐 1 次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無頭痛，患者未在意，未用藥治療，今日再次出現(xiàn)頭暈不適，平臥時頭暈減輕，今日為進一步中西醫(yī)結(jié)合治療，來我院門診，門診收入院，入院癥見：神志清，精神可，稍有頭暈不適，平臥時減輕，常覺乏力，無頭痛，無心悸不適，無胸悶憋氣，無心前區(qū)及肩背部疼痛，無咳嗽咳痰，無惡心嘔吐，無發(fā)熱惡寒，納可，睡眠一般，二便調(diào)。
既往史：既往否認冠心病、高血壓、糖尿病、腦梗塞等病史。否認肝炎、結(jié)核等傳染病病史。否認外傷、輸血及中毒史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍?/span>
過敏史：否認藥物及食物過敏史。
體格檢查：T36.1℃，P64 次/分，R19 次/分，BP138/77mmHg，神志清，精神可，口唇無紫紺，雙肺呼吸音略粗，未聞及干濕性羅音，心率 64 次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。舌體適中，舌暗紅，苔薄白，脈弦細。
輔助檢查：2017-08-29 本院查頸部動脈彩超示雙側(cè)側(cè)頸動脈硬化并多發(fā)斑塊，顱腦 CT 未見異常。
中醫(yī)診斷：眩暈病
證候診斷：腎氣虧虛證
西醫(yī)診斷：后循環(huán)缺血 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心功能Ⅱ級
治 法：補益腎氣
處 方：
熟地黃 15g 酒萸肉 20g 天麻 20g 鉤藤 30g
杜仲 15g 槲寄生 15g 川牛膝 20g 首烏藤 15g
黃芪 30g 炒谷芽 30g 川芎 10g
日 1 劑 水煎 300ml 分早晚 2 次餐后溫服
復(fù)診：患者自覺頭暈有所減輕，仍覺乏力不適，倦怠不動，活動耐力不佳。舌質(zhì)淡暗，舌體胖大，苔薄白，脈沉細無力。
心得體會：
該患者為中年男性，但自述從小就覺活動耐力不足，倦怠乏力，平時活動量少。因此，雖然患者年齡尚輕，仍需考慮腎氣不足為主。該類患者的治療應(yīng)作長期打算，初期服用煎劑改善癥狀，長期要考慮膏方、水丸來鞏固療效，改善體質(zhì)。a
簽 名：
年 月 日
指導(dǎo)老師評語：
除了藥物治療外，這類患者注意要加強室外的鍛煉，不能單純依賴藥物的作用，生命在于運動，用在這個患者身上是非常恰當(dāng)?shù)摹?/span>
簽 名：
年 月 日
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